Методика анализа состояния больного при дыхательных болезнях. Пневмония аускультативная картина

Клиническая картина и симптомы пневмонии у взрослого человека

Введение

Симптомы воспаления легких разнообразны и зависят от многих факторов. Ежегодно по всему миру большое количество людей умирает от недостаточной диагностики заболевания или от скрытости, латентности его клинического течения. По литературным данным, летальность при диагностированных случаях внегоспитальной (внебольничной) пневмонии составляет от 5 до 7%. Симптомы пневмонии у взрослых людей зависят не только от типа возбудителя заболевания, общего состояния организма и иммунного статуса, но так же от формы и стадии развития, возраста пациента, наличия других заболеваний.

Клинические симптомы заболевания

Клиническая симптоматика воспаления легких очень разнообразна, а ее проявление зависит от многих факторов. Однако, вне зависимости от типа клинического течения, все симптомы воспаления легких условно можно подразделить на субъективные и объективные.

Субъективные симптомы или жалобы

Как правило, о наличии таких симптомов врачу расскажет сам пациент. При наличии воспаления легких, пациенты предъявляют первые жалобы на внезапное начало заболевания, которое сопровождается значительным повышением температуры тела, ознобом и повышенной потливостью. Так же для человека является характерным наличие жалоб на:

• недомогание, слабость, быстрая утомляемость, которые являются общими признаками развития интоксикационного синдрома;
• кашель с отделение мокроты слизисто-гнойного характера или кровохарканьем;
• боль в грудной клетке.

Объективные симптомы или данные, полученные при осмотре и клиническом исследовании

При объективном обследовании пациента врачом дополнительно могут быть выявлены такие симптомы, как:

• притупление легочного звука;
• ослабление голосового дрожания и бронхофонии;
• ослабленное везикулярное или бронхиальное дыхание;
• крепитация;
• влажные мелкопузырчатые хрипы;
• шум трения плевры;

Дополнительную информацию дают методы инструментальных и лабораторных исследований. Основным и наиболее информативным методом исследования является рентгенография. Рентгенологические признаки поражения легких проявляются в виде затемнения пораженных участков легочной ткани.

При общем клиническом анализе крови наиболее характерным является наличие признаков воспалительного процесса: лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, нейтрофилез и повышенное СОЭ.

Атипичное протекание заболевания

Стоит помнить, что возможно и бессимптомное, или атипичное протекание пневмонии, особенно у лиц пожилого возраста, при наличии иммунодефицита или других хронических заболеваний у человека, в частности бронхо-легочной системы. У таких пациентов клиническая картина пневмонии может быть стертой или на первый план выходят признаки других заболеваний, а тяжесть состояния будет обусловлена прогрессирующей и нелеченой пневмонией.

Интоксикационный синдром

Общий интоксикационный синдром характерен для большинства больных и проявляется немотивированной и прогрессирующей слабостью, недомоганием, быстрой утомляемостью и снижением работоспособности, повышенной потливостью (преимущественно ночью и после незначительных нагрузок), снижением или отсутствием аппетита (особенно в разгаре болезни), болью в мышцах и суставах, а также головной болью.

Повышенная температура тела, лихорадка

Температурная кривая при пневмонии носит постоянный характер, с незначительными колебаниями утром и вечером, в диапазоне 38-39 градусов. Длительность повышенной температуры тела зависит от обширности поражения легочной ткани, адекватности терапии и исходного состояния здоровья больного.

Наиболее характерным признаком пневмонии является кашель. Он может быть сухим или влажным. Как правило, вначале беспокоит сухой кашель, человек начинает все чаще и чаще подкашливать, а на вторые-третьи сутки появляется трудно отделяемая мокрота слизистого или слизисто-гнойного характера. При прогрессировании пневмонии или пневмококковой ее этиологии возможно кровохарканье (отхождение «ржавой» мокроты).

Болевой синдром

Боль в грудной клетке характерна в большей мере для долевой (крупозной) пневмонии. Боль может носить различную степень интенсивности, но чаще всего достаточно выраженную, появляется внезапно, усиливается при глубоком дыхании и кашле. Если болевой синдром достаточно выраженный (в процесс вовлекается поражение плевры и межреберных нервов), можно заметить отставание грудной клетки на стороне поражения, так как пациент старается щадить ее и придерживает рукой или вынужденным положением тела. Для очаговой пневмонии данный симптом менее характерен или отсутствует вовсе.

Одышка

Одышка и прогрессирующая дыхательная недостаточность первые симптомы поражения легочной ткани при пневмонии. Человек начинает испытывать нехватку воздуха и неполноценность дыхания, частота дыхательных движений возрастает до 30-40 в минуту, при вдохе задействуются дополнительные мышцы (раздуваются крылья носа, втягиваются межреберные мышцы и сильнее сокращаются мышцы передней брюшной стенки). При тяжелом течении и быстром прогрессировании пневмонии возможно развитие острой дыхательной недостаточности.

Физикальные симптомы

Наиболее объективными и характерными признаками пневмонии являются физикальные симптомы поражения легочной ткани.

Перкуторный симптом

Определяется притупление перкуторного звука на стороне поражения. Этот признак может быть затруднительно диагностирован при очаговой пневмонии, особенно в глубоко лежащих отделах, при его незначительных размерах и у людей повышенного питания, поскольку перкуторный звук не будет доходить до зоны поражения. Также характерно усиление голосового дрожания над очагом поражения, поскольку легочная ткань становится более плотной.

Аускультативный симптом

Самым типичным симптомом пневмонии является крепитация. Это характерный звук, выслушивающийся над очагом поражения, напоминает мелкий треск или звук ходьбы по снегу и обусловлен разлипанием стенок альвеол при вдохе, которые при выдохе смыкаются ввиду наличия внутри них воспалительного экссудата.

Феномен крепитации характерен только для начала пневмонии и на этапе ее разрешения. В разгаре болезни крепитация не выслушивается, поскольку не только стенки альвеол заполняются воспалительной жидкости, но и в самом их просвете накаливается ее достаточное количество и этот аускультативный признак невозможен. В редких случаях можно выслушать крепитацию на протяжении всего заболевания, но это свидетельствует только о вовлечении в процесс других участков и различных этапах их протекания. Следует помнить, что крепитация характерна и для других состояний кроме пневмонии. Ее можно выслушать у постельных больных (длительно находящихся в горизонтальном положении), у пожилых людей после сна и некоторых других состояниях. Но, такая крепитация исчезает при нескольких глубоких вдохах и свидетельствует о застойных явлениях и гиповентиляции легких по другим причинам, а не наличии в них воспалительного процесса, т.е. пневмонии.

Кроме крепитации над очагом воспаления выслушиваются мелкопузырчатые хрипы. Этот признак не является патогномоничным симптомом воспаления легочной ткани, а может указывать только на сопутствующую бронхопневмонию. Влажные хрипы различной интенсивности (мелко/средне/крупнопузырчатые) характерны для пневмонии, которая развивается на фоне хронического бронхита и они выслушиваются не в определенном месте инфильтрации, а диффузно над несколькими участками легких.

При развитии плевропневмонии прослушивается шум трения плевры над участком воспаления, который нуждается в дифференциальной диагностике непосредственно с крепитацией и хрипами.

Заключение

Своевременное обращение за медицинской помощью при подозрении на воспаление легких является залогом успешного лечения. Следует помнить, что заниматься самолечением при пневмонии может быть очень опасно, т.к. в случае возникновения осложнений или молниеносного протекания заболевания, неправильная терапия может привести к летальному исходу. Какие назначить методы исследования и препараты для лечения должен решать только лечащий врач.

http://www.youtube.com/watch?v=FS1OWimsmTo

stoppneumonia.ru

№05 Пневмонии

тЛЕКЦИЯ №5

Симптоматология острых пневмоний

(очаговой и крупозной)

Крупозная пневмония

Синонимы: долевая, лобарная, фибринозная пневмония, плевропневмония.

Крупозная пневмония (современное название заболевания) – это острое инфекционно-аллергическое заболевание. До недавнего времени ведущая роль в этиологии этого заболевания принадлежала пневмококкам 1 и 2 типов, реже – 3 и 4 типов. В последние годы значение пневмококка в развитии пневмонии снизилось. Теперь чаще всего это заболевание вызывают стафилококки и стрептококки, реже – диплобацилла Фридлендера, палочки Пфейфера.

Крупозной пневмонией обычно заболевают ослабленные люди, перенесшие ранее тяжёлые заболевания, лица с недостатком питания, перенесшие нервно-психический стресс, а также стресс (дистресс по Г. Селье) любого происхождения – вследствие злоупотребления алкоголем, общего переохлаждения организма, профессиональных интоксикаций и других неблагоприятных воздействий. Для развития пневмонии необходимо, чтобы воздействия на организм любого из названных факторов вызвало снижение резистентности организма. Играет роль и факт бактериальной сенсибилизации организма. На фоне этих условий и реализуется патогенное воздействие микроорганизмов.

Основным путём инфицирования при крупозной пневмонии является бронхогенный путь, но для очаговых пневмоний нельзя полностью исключить и лимфогенный, гематогенный пути распространения инфекции.

Для крупозной пневмонии характерна стадийность развития болезни. Паталогоанатомы выделяют 4 стадии развития пневмонии. 1 стадия – стадия прилива или гиперемии. В это время нарушается проходимость капилляров в связи с развивающимся стазом крови. Длится эта стадия от 12 часов до 3 суток.

2 стадия – стадия красного опеченения, когда в просвет альвеол происходит пропотевание экссудата богатого фибрином и начинают проникать эритроциты. Экссудат вытесняет воздух из поражённых альвеол. Консистенция поражённой доли напоминает плотность печени. Доля лёгкого приобретает зернистый рисунок в зависимости от размеров альвеол. Длится эта стадия от 1 до 3 суток.

3 стадия – стадия серого опеченения. В это время прекращается диапедез эритроцитов. В альвеолы начинают проникать лейкоциты. Под влиянием ферментов лейкоцитов эритроциты распадаются. Их гемоглобин превращается в гемосидерин. Поражённая доля лёгкого приобретает серый цвет. Продолжительность этой стадии от 2 до 6 суток.

4 стадия – стадия разрешения. На этой стадии происходит растворение и разжижение фибрина под воздействием протеолитических ферментов лейкоцитов. Слущивается альвеолярный эпителий. Постепенно рассасывается экссудат. Восстанавливается воздушность альвеол поражённой доли лёгкого.

В клиническом отношении течение крупозной пневмонии делится на три стадии – стадия начала заболевания, стадия разгара болезни и стадия разрешения.

Первая клиническая стадия крупозной пневмонии по срокам совпадает с первой патологоанатомической стадией. Типичная крупозная пневмония начинается остро, внезапно, среди полного здоровья. Появляются потрясающий озноб, сильная головная боль, повышается до 39 - 40ºС температура тела. У больного появляются сильный сухой кашель, общее недомогание. Такое состояние продолжается 1 – 3 дня. К концу этого периода болезни у больного появляются боли в грудной клетке, обычно на поражённой половине. Они усиливаются при глубоком дыхании, кашлевом толчке, надавливании фонендоскопом. Эти боли зависят от вовлечения в воспалительный процесс плевры. При локализации воспаления в нижней доле лёгкого, когда а процесс вовлекается и диафрагмальная плевра, боль может локализоваться в области реберной дуги, в животе, симулируя острый аппендицит, печёночную или почечную колики. В начале первой стадии болезни мокрота вязкая, со слегка красноватым оттенком, содержит много белка, немного лейкоцитов, эритроцитов, альвеолярных клеток и макрофагов. При бактериологическом исследовании мокроты в это время могут обнаруживаться пневмококки, стафилококки, стрептококки, диплобациллы Фридлендера, часто в чистой культуре. К концу второго дня начинает отделяться вязкая мокрота, окрашивающаяся в типичный для крупозной пневмонии ржавый цвет. Общее состояние больного в это время характеризуется как тяжёлое.

При общем осмотре больного обращает на себя внимание гиперемия лица, на щеке, соответствующей стороне поражения отмечается цианотический румянец. Характерным для крупозной пневмонии является появление герпетической сыпи на губах и крыльях носа. Крылья носа при дыхании раздуваются. Можно выявить учащение дыхания (тахипноэ), отставание поражённой половины грудной клетки в акте дыхания. Перифокальный сухой плеврит, являющийся источником боли, вызывает у больного рефлекс защиты, поэтому и ограничивается дыхательная экскурсия поражённой половины грудной клетки. Положение больного в это время из – за болей в грудной клетке может быть вынужденным – на поражённой стороне для уменьшения дыхательной экскурсии грудной клетки.

При перкуссии грудной клетки над зоной воспаления, в типичных случаях занимающей целую долю или бόльшую часть её, выявляется укорочение перкуторного звука с тимпаническим оттенком. Это связано с понижением воздушности лёгочной ткани в зоне воспаления, тимпанический оттенок перкуторного звука зависит от некоторого снижения эластичности альвеол и появления в них жидкости. При аускультации над областью воспаления прослушивается ослабленное везикулярное дыхание, нежная крепитация, получившая название начальной (crepitatio indux), и шум трения плевры. Бронхофония усиливается.

Первый период крупозной пневмонии длится 1 – 3 дня и без резкой границы переходит во второй период.

Второму клиническому периоду крупозной пневмонии соответствуют две патологоанатомические стадии – красного и серого опеченения. В это время все симптомы крупозной пневмонии выражены наиболее ярко. Состояние больного продолжает ухудшаться и становится тяжёлым. Это связано не столько с выключением из дыхания части лёгкого, сколько с высокой интоксикацией. Больной жалуется на резкую слабость, плохой сон, плохой аппетит. Могут отмечаться нарушения со стороны центральной нервной системы: сонливость или возбуждение вплоть до буйно – бредового состояния. Лихорадка продолжается и приобретает характер febris continua, держится на высоких цифрах – 39 - 40ºС. Вид больного характерен для лихорадящего инфекционного больного – глаза блестящие, лихорадочный румянец на щеках, губы и язык сухие. Аппетит отсутствует. Продолжается мучительный, приступообразный кашель с выделением ржавой мокроты, сохраняется боль в боку. Выражена одышка, тахипноэ до 25 – 40 дыхательных движений в минуту, появляется цианоз. Видимо, это связано с токсическим раздражением дыхательного центра. Кроме того, поверхностное дыхание, связанное с плевритом, выключение из дыхания поражённой части лёгкого, уменьшают дыхательную поверхность лёгких. Тахикардия достигает 100 – 120 ударов в минуту.

Перкуторно над поражённой частью лёгкого определяется тупость с тимпаническим оттенком, поскольку альвеолярная ткань безвоздушна, но бронхи содержат воздух. Голосовое дрожание в этой зоне усилено. Аускультативно над поражённой долей лёгкого выслушивается бронхиальное дыхание. Остаётся шум трения плевры. Бронхофония над зоной поражения усилена. При развитии экссудативного плеврита и когда воспалительный экссудат заполняет и приводящие бронхи, бронхиальное дыхание может быть ослаблено или даже не выслушиваться.

В стадию красного опеченения мокроты немного, она имеет ржавую окраску, содержит фибрин, в несколько большем количестве, чем на первой стадии, форменные элементы. В стадию серого опеченения значительно увеличивается количество мокроты. В ней возрастает количество лейкоцитов. Мокрота становится слизисто-гнойной. Со стороны крови с самого начала болезни отмечается нейтрофильный лейкоцитоз до 20.109/л и выше. В лейкоцитарной формуле отмечается токсический сдвиг нейтрофилов влево до юных форм, СОЭ резко увеличена. В крови повышается уровень глюкозы и снижается уровень хлористого натрия. Уменьшается количество мочи, удельный вес её повышен. В моче могут появляться в небольшом количестве белок, единичные эритроциты и цилиндры вследствие инфекционно – токсического раздражения почек. Суточное количество хлоридов, выделяемых с мочой, и их концентрация в моче резко уменьшены. Рентгенологически на первой стадии болезни выявляется усиление лёгочного рисунка, которое постепенно сменяется массивным затемнением лёгочной ткани, соответствующим доле лёгкого.

Вследствие интоксикации без применения антибиотиков может развиться острая сосудистая недостаточность с резким падением артериального давления. Сосудистый коллапс сопровождается резким упадком сил, падением температуры, усилением одышки, цианозом. Пульс становится слабым, малого наполнения, частым. Могут развиться нарушения функции не только нервной системы, но печёночная, почечная недостаточность, поражается сердце.

Высокая температура без применения современных антибактериальных средств держится в течение 9 – 11 дней. Падение температуры при крупозной пневмонии может наступить либо критически, в течение 12 – 24 часов, либо литически – на протяжении 2 – 3 дней. За несколько часов до кризиса состояние больного резко ухудшается, температура тела повышается ещё выше, а затем стремительно падает до субнормальных цифр. Больной обильно потеет, выделяет много мочи. Если кризис заканчивается благополучно, то больной засыпает на несколько часов. Кожа у него бледнеет, дыхание и пульс урежаются, кашель затихает. В течение нескольких часов после кризиса сохраняются симптомы второго периода болезни (до 8 – 12 часов). В это время происходит переход в третий клинический период болезни.

Экссудат в альвеолах начинает быстро рассасываться, воздух начинает поступать в альвеолы. Подвижность лёгкого на поражённой стороне постепенно восстанавливается. Голосовое дрожание и бронхофония становятся слабее. Перкуторная тупость уменьшается, заменяясь притуплением, вновь появляется тимпанический оттенок звука. Аускультативно бронхиальное дыхание ослабевает. Вместо него появляется смешанное дыхание, которое по мере рассасывания экссудата в альвеолах постепенно приближается к везикулярному. Вновь появляется крепитация разрешения (crepitatio redux) (выводящая). Поскольку плотность лёгочной ткани в это время довольно высока, крепитация разрешения слышна довольно чётко. В мокроте появляется детрит из распадающихся лейкоцитов и фибрина, появляется много макрофагов. Нормализуются показатели в анализах крови. Количество хлоридов в моче восстанавливается до обычных цифр. В течение нескольких дней восстанавливается дыхание. Нормализуется общее состояние больного. Рентгенологическая картина болезни нормализуется постепенно и длится до 2 – 3 недель. Динамика рентгенологических изменений заметно зависит от сроков начала лечения.

Особенно тяжело протекает крупозная пневмония у лиц, злоупотребляющих алкоголем. У этих пациентов нередко возникают осложнения со стороны нервной системы вплоть до развития белой горячки, неустойчивость артериального давления с развитием смертельного коллапса. У стариков крупозная пневмония протекает без выраженного лейкоцитоза и адекватных защитных иммунологических реакций. У них так же высока склонность к развитию коллапса.

Летальность от крупозной пневмонии в настоящее время при интенсивном лечении невысока. Однако при недостаточном лечении она может перейти в хроническую интерстициальную пневмонию. При осложнённом течении крупозная пневмония может перейти в абсцесс лёгкого, гангрену лёгкого. В случае задержки рассасывания экссудата может произойти прорастание его соединительной тканью с развитием цирроза лёгкого или его карнификации.

В последние годы из – за раннего применения антибиотиков и сульфаниламидов течение крупозной пневмонии заметно изменилось. Часто воспалительный процесс не успевает распространиться на целую долю и ограничивается отдельными сегментами, а температура снижается до нормы на 2-й – 3-й день болезни. Менее ярко выражена и физикальная картина заболевания. Типичная ржавая мокрота встречается нечасто.

ОЧАГОВЫЕ ПНЕВМОНИИ

Синонимы: очаговая пневмония, бронхопневмония, сегментарная, дольковая или лобулярная пневмония.

Очаговые пневмонии имеют различную этиологию и различный патогенез. Чаще всего они возникают на фоне поражения бронхов (бронхитов) в результате нисходящей инфекции, переходящей с бронхов на альвеолярную ткань. При этом в патологический процесс вовлекается не вся доля лёгкого, а отдельные его сегменты или дольки. Очаги воспаления могут быть множественными. При их слиянии развивается очагово - сливная пневмония. При этом заболевании очаги воспаления могут располагаться не в одной, а в нескольких долях лёгкого, чаще в их нижних отделах. Размер очагов воспаления различен. По характеру воспаления очаговые пневмонии чаще бывают катаральными.

Вызываются очаговые пневмонии либо вирусами, например вирусом гриппа, орнитоза, аденовирусов, Q-лихорадки, либо бактериальной флорой – пневмококками, стафилококками, кишечной палочкой. Нередко очаговые пневмонии развиваются как осложнение брюшного или сыпного тифа, бруцеллёза, кори и других инфекций. Могут быть пневмонии смешанного вирусно – бактериального происхождения. Определённое значение имеют пневмонии сосудистого происхождения при системных заболеваниях – узелковом периартериите, геморрагическом васкулите, системной красной волчанке, аллергических васкулитах.

В развитии очаговой пневмонии большое значение играют различные предрасполагающие факторы, снижающие общую резистентность организма, например общее переохлаждение организма. Очаговая пневмония может развиться на фоне хронического заболевания лёгких – хронического бронхита, бронхоэктатической болезни. У пожилых и старых людей, у пациентов с застойным полнокровием лёгких может развиться застойная пневмония. Вдыхание удушающих и раздражающих верхние дыхательные пути газов и паров, токсических веществ, аспирация в дыхательные пути инородных тел так же может сопровождаться развитием очаговой пневмонии.

В патогенезе очаговых пневмоний важное значение придаётся нарушению бронхиальной проходимости с развитием местного ателектаза, наступающего при закупорке бронха слизисто – гнойной пробкой. Нарушение бронхиальной проводимости может быть связано и с резким бронхоспазмом, отёком слизистой оболочки бронха.

В настоящее время очаговые пневмонии встречаются заметно чаще, чем крупозные пневмонии, особенно у детей и лиц пожилого возраста в холодное время года. Наряду со вторичным развитием бронхопневмония может встречаться и как самостоятельное заболевание.

Начало этого заболевания постепенное. Клинически воспаление начинается обычно в верхних отделах дыхательных путей – нос, гортань, трахея, бронхи. Весь этот период болезни протекает относительно легко. Проявляется он появлением насморка, кашля, чихания. При поражениях трахеи и гортани кашель сухой, мучительный, "лающий". При этом физикальные данные в начале заболевания те же, что и у острого бронхита. Поскольку очаги воспаления в лёгочной ткани могут быть очень маленькими, то при физикальном обследовании больного они могут не выявляться. Необходимо помнить совет выдающегося отечественного терапевта М.П. Кончаловского: если острый бронхит сопровождается высокой температурой и симптомами более серьёзного заболевания, то необходимо думать о развитии очаговой пневмонии.

Повышению температуры тела выше субфебрильных цифр нередко предшествует озноб, появляется одышка, тахипноэ с частотой дыхания до 25 – 30 в 1 минуту. Лихорадка приобретает послабляющий (fеbrisremittens) или неправильный тип. У ослабленных лиц, у пожилых и лиц старческого возраста температура может быть субфебрильной или даже остаётся нормальной. Физикальная картина заболевания зависит от величины и глубины расположения очага воспаления. Если очаг воспаления расположен близко к плевре, то больной может отмечать появление болей, связанных с дыханием вследствие присоединения перифокального плеврита. Отхаркиваемая больным мокрота слизисто – гнойная, иногда с примесью крови, скудная. Обычно выделяется с трудом.

При осмотре больного иногда можно заметить нерезко выраженную гиперемию лица, цианоз губ. Может появляться герпетическая сыпь на губах, крыльях носа, на щеках. Иногда выявляется отставание поражённой половины грудной клетки в акте дыхания.

Очаги, имеющие сливной характер и располагающиеся близко к поверхности лёгкого, могут быть выявлены перкуторно в виде зоны более или менее укороченного перкуторного звука, иногда с тимпаническим оттенком. При этом можно обнаружить усиление голосового дрожания и усиление бронхофонии. Аускультативно у больных с очаговой пневмонией выявляется дыхание с жёстким вдохом и выдохом, иногда усиленным. В области очага пневмонии выслушиваются сухие и влажные хрипы, связанные с воспалением бронхов. Особенно характерны для очаговой пневмонии влажные мелкопузырчатые звонкие хрипы и крепитация на ограниченном участке.

В диагностике очаговой пневмонии очень большое значение имеет рентгенологическое обследование. Следует помнить, что при небольшом очаге воспаления рентгеноскопия может не выявить патологии. Рентгенография же обычно обнаруживает нерезкое затемнение на ограниченном участке или участках лёгкого. Обычно выявляются рентгенологически только воспалительные очаги диаметром более 1 – 2 сантиметров. Следовательно, отсутствие рентгенологических признаков очаговой пневмонии при наличии её клинических симптомов, не отвергает диагноза.

При исследовании крови отмечается небольшой нейтрофильный лейкоцитоз с умеренным сдвигом влево, умеренно увеличенная СОЭ.

Цикличности течения заболевания, как при крупозной пневмонии, нет. Процесс продолжается более длительно и вяло, чем при крупозной пневмонии - от нескольких дней до нескольких недель. Разрешение его идёт с литическим понижением температуры тела. Исход заболевания обычно благоприятный, но очаговые пневмонии чаще крупозных переходят в хроническую форму. Кроме того осложнения очаговых пневмоний в виде абсцесса лёгкого, бронхоэктазов, пневмосклероза развиваются даже чаще, чем при крупозной пневмонии.

11

studfiles.net

симптомы, признаки, лечение пневмонии легких

Пневмония (pneumonia) – острое воспалительное поражение легких преимущественно инфекционного генеза, затрагивающее все элементы структуры органа, особенно альвеолы и интерстициальную ткань. Это достаточно распространенное заболевание, диагностируемое примерно у 12–14 человек из 1000, а у пожилых людей, чей возраст перевалил за 50–55 лет, соотношение составляет 17:1000.

Несмотря на изобретение современных антибиотиков нового поколения, обладающих широким спектром активности, заболеваемость пневмонией остается актуальной до сих пор, как и вероятность присоединения серьезных осложнений. Смертность от пневмонии составляет 9% от всех случаев, что соответствует 4-му месту в перечне основных причин смертности населения. Она стоит после сердечно-сосудистых проблем, онкологических болезней, травм и отравлений. Согласно статистике ВОЗ, 15% от всех случаев летальности среди детей до 5 лет в мире приходится на пневмонию.

Этиология пневмонии

Пневмония отличается своей полиэтиологичностью, т.е. причин, вызывающих болезнь множество. Воспалительный процесс бывает как неинфекционного, так и инфекционного характера. Пневмония развивается в виде осложнения основного заболевания либо протекает изолированно, как самостоятельная болезнь. Бактериальная инфекция стоит на первом месте среди факторов, провоцирующих поражение легочной ткани. Начало воспаления также может вызвать вирусная или смешанная (бактериально-вирусная) инфекция.

Основные возбудители болезни:

• Грамположительные микробы: пневмококки (Streptococcus pneumoniae) – 70–96%, стафилококки (Staphylococcus aureus) – не больше 5%, стрептококки (Streptococcus pyogenes и другие менее распространенные виды) – 2,5%.
• Грамотрицательные энтеробактерии: клепсиелла (Klebsiella pneumoniae) – от 3 до 8%, синегнойная палочка (Pseudomonas aeruginosa) и палочка Пфейффера (Haemophilus influenzae) – не больше 7%, легионелла (Legionella pneumophila), палочковидная кишечная бактерия (Escherichia coli) и т. д. – до 4,5%.
• Микоплазма (Mycoplasma pneumoniae) – то 6% до 20%.
• Различные вирусы: аденовирусы, пикорнавирусы, вирусы гриппа или герпеса, на них приходится 3–8%.
• Грибы: кандида (Candida), диморфный дрожжевой грибок (Histoplasma capsulatum) и другие.

Причины неинфекционной природы, способствующие развитию пневмонии:

• Вдыхание отравляющих веществ удушающего типа (хлорофос, пары керосина, бензина, нефти).
• Травмы грудной клетки (компрессионное сдавление, удары, ушибы).
• Аллергены (пыльца растений, пыль, микрочастицы шерсти животных, некоторые лекарства и т. п.).
• Ожоги дыхательных путей.
• Лучевая терапия, применяющаяся в качестве метода лечения онкологии.

Острая пневмония может быть обусловлена возбудителем основной опасной болезни, на фоне которой она развивается, к примеру сибирской язвы, кори, скарлатины, лептоспироза и других инфекций.

Факторы, повышающие риск развития пневмонии

У детей младшего возраста:

• иммунодефицит наследственного характера;
• внутриутробная асфиксия либо гипоксия плода;
• врожденные аномалии развития легких или сердца;
• муковисцидоз;
• гипотрофия;
• травмы в процессе тяжелых родов;
• пневмопатия.

У подростков:

• раннее курение;
• хронические очаги инфекции в пазухах носа, носоглотке;
• кариес;
• муковисцидоз;
• приобретенный порок сердца;
• ослабление иммунитета вследствие часто повторяющихся вирусных и бактериальных инфекций.

У взрослых:

• хронические болезни респираторного тракта – бронхов, легких;
• курение;
• алкоголизм;
• декомпенсированная стадия сердечной недостаточности;
• патологии эндокринной системы;
• наркомания, особенно вдыхание наркотического средства через нос;
• иммунодефициты, в том числе при ВИЧ-инфекции и СПИДе;
• длительное вынужденное нахождение в лежачем положении, например при инсульте;
• как осложнение после хирургических операций на грудной клетке.

Механизм развития пневмонии

Пути проникновения возбудителей в паренхиму легких:

• бронхогенный;
• лимфогенный;
• гематогенный.

Бронхогенный путь считается самым распространенным. Микроорганизмы попадают в бронхиолы с вдыхаемым воздухом, особенно если присутствует какое-либо воспалительное поражение носовой полости: отекшая слизистая с набухшими из-за воспаления ресничками эпителия не может удерживать микробы, и воздух полноценно не очищается. Возможно распространение инфекции из хронического очага, находящего в глотке, носу, пазухах, миндалинах, в нижние отделы путей дыхания. Развитию пневмонии также способствует аспирация, различные медицинские манипуляции, к примеру интубация трахеи либо бронхоскопия.

Гематогенный путь выявляется значительно реже. Проникновение микробов в ткань легких с током крови возможно при сепсисе, внутриутробном заражении или внутривенном введении наркотических средств.

Лимфогенный путь самый редкий. В этом случае возбудители сначала проникают в лимфатическую систему, потом с током лимфы разносятся по организму.

Одним из вышеизложенных путей патогенные агенты попадают на слизистую респираторных бронхиол, где оседают и начинают размножаться, приводя к развитию острого бронхиолоита или бронхита. Если процесс не остановлен на этой стадии, то микробы через межальвеолярные перегородки распространяются за пределы конечных ветвей бронхиального дерева, провоцируя очаговое или диффузное воспаление интерстициальной ткани легкого. Кроме сегментов обоих легкого процесс затрагивает бифуркационные, паратрахеальные и бронхопульмональные региональные лимфоузлы.

Нарушение бронхиальной проводимости заканчивается развитием эмфиземы – очагов патологического расширения воздушных полостей дистальных бронхиол, а также ателектаза – спадением пораженного участка или доли легкого. В альвеолах образуется слизь, которая препятствует обмену кислорода между сосудами и тканью органа. В результате развивается дыхательная недостаточность с кислородным голоданием, а при тяжелом течении – сердечная недостаточность.

Воспаление вирусной природы нередко приводит к десквамации и некрозу эпителия, угнетая гуморальный и клеточный иммунитет. Формирование абсцесса типично для пневмонии, вызванной стафилококками. При этом гнойно-некротический очаг содержит большое количество микробов, по его периметру наблюдаются зоны серозного и фибринозного экссудата без стафилококков. Воспаление серозного характера с распространением возбудителей, размножающихся в зоне воспаления, характерно для пневмонии, вызванной пневмококками.

Классификация пневмонии

Согласно используемой классификации пневмонии делятся на несколько видов, форм, стадий.

В зависимости от этиологии пневмония бывает:

• вирусная;
• грибковая;
• бактериальная;
• микоплазменная;
• смешанная.

Отталкиваясь от эпидемиологических данных:

• внутрибольничная:
• цитостатическая;
• вентиляционная;
• аспирационная;
• у реципиента с пересаженным органом.
• внебольничная:
• аспирационная;
• с иммунодефицитом;
• без нарушения иммунитета.

Относительно клинико-морфологических проявлений:

• паренхиматозная:
• очаговая;
• крупозная;
• интерстициальная;
• смешанная.

В зависимости от характера течения болезни:

• острая;
• острая затяжная;
• хроническая;
• атипичная.

Основываясь на распространение процесса:

• сегментарная;
• очаговая;
• сливная;
• долевая;
• субдольковая;
• прикорневая;
• тотальная;
• односторонняя;
• двусторонняя.

Относительно механизма развития пневмония бывает:

• первичная;
• вторичная;
• аспирационная;
• инфаркт-пневмония;
• послеоперационная;
• посттравматическая.

С учетом наличия либо отсутствия осложнений:

• неосложненная;
• осложненная.

Степени тяжести течения воспалительного процесса:

• легкая;
• средней степени тяжести;
• тяжелая.

Симптомы пневмонии

Почти каждый вид пневмонии имеет характерные особенности течения, обусловленные свойствами микробного агента, тяжестью течения болезни и наличием осложнений.

Крупозная пневмония начинается внезапно и остро. Температура за короткое время достигает максимальных цифр и держится высокой до 10 дней, сопровождаясь ознобами и выраженными симптомами интоксикации – болями в голове, артралгией, миальгией, сильной слабостью. Лицо выглядит осунувшимся с цианозом губ и области вокруг них. На щеках появляется лихорадочный румянец. Возможна активация вируса герпеса, постоянно находящего в организме, которая проявляется герпетическими высыпаниями на крыльях носа или кромке губ. Больного беспокоит боль в груди на стороне воспаления, одышка. Кашель сначала сухой, «лающий» и непродуктивный. Со 2-го дня воспаления во время кашля начинает отходить стекловидная мокрота вязкой консистенции с прожилками крови, потом возможно равномерное окрашивание кровью, из-за чего она приобретает красно-коричневый цвет. Количество отделяемого увеличивается, мокрота становиться более разжиженной.

В начале болезни дыхание может быть везикулярным, но ослабленным вследствие вынужденного ограничения человеком дыхательных движений и поражения плевры. Примерно на 2–3 день при аускультации выслушиваются разнокалиберные как сухие, так и влажные хрипы, возможна крепитация. В дальнейшем, по мере накопления фибрина в альвеолах, перкуторный звук притупляется, крепитация исчезает, усиливается бронхофония, появляется бронхиальное дыхание. Разжижение экссудата приводит к уменьшению или исчезновению бронхиального дыхания, возвращению крепитации, которая становится более грубой. Рассасывание слизи в респираторных путях сопровождается жестким везикулярным дыханием с влажными хрипами.

При тяжелом течении при объективном обследовании выявляется учащенное поверхностное дыхание, глухие тоны сердца, частый аритмичный пульс, понижение артериального давления.

В среднем лихорадочный период продолжается не дольше 10–11 дней.

Для очаговой пневмонии характерна иная клиническая картина. Незаметное начало болезни с постепенным волнообразным течением обусловлено разной стадией развития воспалительного процесса в очагах пораженных сегментов легкого. При легкой степени температура не выше 38,0 0С с колебаниями в течение суток, сопровождается потливостью. Частота сердечных сокращений соответствует показателю температуры в градусах. При среднетяжелом течении пневмонии цифры фебрильной температуры выше – 38,7–39,0 0С. Больной жалуется на выраженную одышку, боли в груди при кашле, вдохе. Наблюдается цианоз и акроцианоз.

При аускультации дыхание жесткое, слышны звучные сухие или влажные мелко-, средне- или крупнопузырчатые хрипы. При центральном расположении очага воспаления или глубже 4 см от поверхности органа усиление голосового дрожания и тупость перкуторного звука могут не определяться.

Увеличилась чистота атипичных форм пневмонии со стертой клинической картиной и отсутствием некоторых характерных признаков.

Осложнения и возможные последствия пневмонии

Течение болезни и ее исход во многом зависят от развившихся осложнений, которые делятся на внелегочные и легочные.

Внелегочные осложнения пневмонии:

• гепатит;
• менингоэнцефалит;
• энцефалит;
• менингит;
• эндокардит;
• отит;
• миокардит;
• анемия;
• мастоидит;
• гломерулонефрит;
• психозы;
• сепсис.

Легочные осложнения:

• бронхит;
• пневмосклероз;
• ателектаз легкого;
• парапневмонический экссудативный плеврит;
• абсцесс либо гангрена легкого;
• обструкция;
• плеврит.

При тяжелой форме острой пневмонии с обширным поражением и деструкцией ткани легких развиваются последствия воздействия токсинов:

• острая сердечная, дыхательная и/или печеночная недостаточность;
• выраженный сдвиг кислотно-щелочного равновесия;
• шок инфекционно-токсический;
• тромбогеморрагический синдром;
• недостаточность работы почек.

Диагностика пневмонии

Основанием для установки диагноза служат данные физикального обследования (сбор анамнеза, перкуссии и аускультации легких), клиническая картина, результаты лабораторных и инструментальных методов исследований.

Основная лабораторно-инструментальная диагностика:

• Биохимический и клинический анализ крови. По определенным показателям (лейкоцитоз, увеличение СОЭ и числа палочкоядерных нейтрофилов) судят о наличии воспаления в организме.
• Рентгенологическое исследование легких в двух проекциях – самый важный метод диагностики поражения элементов легкого. Рентгенограмма может выявить диффузные или очаговые затемнения разных размеров и локализации, интерстициальные изменения с усилением легочного рисунка из-за инфильтрации, другие рентгенологические признаки воспаления легких.

Рентгеновский снимок делается в начале болезни для уточнения диагноза, контрольный – на 10-й день лечения для определения эффективности проводимой терапии, на 21–30 день рентгенограмма делается последний раз с целью рентгенологического подтверждения рассасывания воспалительного процесса и исключения осложнений.

• Бактериологическое исследование посева мокроты для идентификации микробного агента и определения его чувствительности и резистентности к антибиотикам, противогрибковым или другим препаратам.
• Газовый состав крови с определением парциального давления диоксида углерода и кислорода, содержания последнего в процентах, и других показателей.
• Пульсоксиметрия – более доступный и чаще используемый неинвазивный метод подсчета степени насыщенности крови кислородом.
• Микроскопия мокроты с окраской по Грамму. Помогает выявить грамположительные или грамотрицательные бактерии. При подозрении на туберкулез – назначают исследование с окраской по Цилю-Нильсену.

Дополнительные исследования:

• Бронхоскопия с возможной биопсией.
• Парацентез плевральной полости с биопсией плевры.
• Биопсия легкого.
• КТ либо ядерно-магнитный резонанс органов грудной клетки.
• УЗИ плевральной полости.
• Анализ крови на стерильность и гемокультуру.
• ПЦР-диагностика.
• Общий анализ мочи.
• Вирусологическое или бактериологическое исследование мазка из носа и зева.
• Исследование полимеразной цепной реакции (ДНК-полимеразный метод).
• Иммунофлюоресцентный анализ крови.

Лечение пневмонии

Среднетяжелое и тяжелое течение пневмонии требует госпитализации в терапевтическое или пульмонологическое отделение. Неосложненную пневмонию легкой степени можно пролечить амбулаторно под контролем участкового терапевта или врача-пульмонолога, посещающего больного на дому.

Постельный режим с обильным питьем и сбалансированным щадящим питанием больной должен соблюдать весь период лихорадки и выраженной интоксикации. Комната или палата, где находится больной, должно регулярно проветриваться и кварцеваться.

Самой важной в лечении является этиотропная терапия, направленная на уничтожение возбудителя болезни. Исходя из того, что чаще диагностируются пневмонии бактериального генеза, то этиотропное лечение болезни такой природы возникновения состоит из курса антибактериальной терапии. Подбор препарата или их комбинации осуществляется лечащим врачом исходя их состояния и возраста больного, выраженности симптоматики, наличия или отсутствия осложнений и индивидуальных особенностей, например медикаментозной аллергии. Кратность и способ введения антибиотика выбирается, отталкиваясь от тяжести течения пневмонии, чаще это парентеральное (внутримышечное) введение.

Для лечения пневмонии применяются антибиотики следующих фармакологических групп:

• полусинтетические пенициллины – оксациллин, карбенициллин, амоксиклав, ампиокс, ампициллин;
• макролиды – сумамед, ровамицин, кларитромицин;
• линкозамиды – линкомицин, клиндамицин;
• цефалоспорины – цефтриаксон, цефазолин, цефотаксим и другие;
• фторхинолоны – авелокс, ципробай, моксифлоксацин;
• аминогликозиды – гентамицин, амикацин или канамицин;
• карбапенемы – меронем, меропенем, тиенам.

Средняя продолжительность курса колеблется в пределах 7–14 дней, иногда бывает дольше. За этот период не исключена замена одних препаратов другими.

Основой этиотропного лечения пневмонии грибкового генеза являются противогрибковые препараты, вирусной – противовирусные.

Симптоматическое лечение:

• жаропонижающие средства для снижения температуры;
• муколитики и отхаркивающие препараты для разжижения и выведения мокроты;
• антигистаминные средства для блокады рецепторов гистамина и снятия проявлений аллергизации;
• бронхолитики для расширения бронхов, восстановления дренажа и устранения одышки;
• иммуномодулирующая терапия для противоинфекционной защиты и стимуляции иммуногенеза;
• дезинтоксикационная терапия, снимающая интоксикацию;
• витамины;
• кортикостероиды для снятия воспаления;

Физиопроцедуры, назначаемые после нормализации температуры:

• ингаляции;
• УВЧ и СВЧ;
• электрофорез;
• УФО;
• пневмомассаж;
• озокерит;
• парафинотерапия;
• лечебная гимнастика.

Лечебные мероприятия проводятся до выздоровления пациента, которое подтверждается объективными методами – аускультацией, нормализацией показателей лабораторных и рентгенологических исследований.

Профилактика пневмонии:

• закаливание организма;
• укрепление иммунитета;
• санация хронических очагов инфекции;
• своевременное лечение кариеса;
• избегание переохлаждений;
• отказ от курения и злоупотребления алкоголем;
• борьба с пылью;
• смена места работы, если она связана с вредным производством;
• исключение контактов с аллергенами.

bezboleznej.ru

Диагностика пневмонии при воспалении легких: дифференциальный диагноз

При сильном поражении легких требуется дифференциальная диагностика пневмонии, включающей отбор основных признаков болезни и постановку наиболее верного диагноза. При таком подходе исключаются ошибочные выводы врачей при смешанных симптомах. Так сам по себе кашель не является свидетельством воспаления в грудном отделе. Нужно провести дополнительные исследования для выявления полной картины, описывающей состояние больного.

Признаки болезней грудного отдела

Диагностика воспаления легких включает выявление общих признаков болезни, наиболее точно присущих данному виду болезни. Чтобы не спутать с другими видами недомогания легких приведем сравнение с поражением органа туберкулезом:

• Пневмонию сопровождает очаговое поражение преимущественно нижних отделов легких. Туберкулез напротив можно обнаружить по рентгеновскому снимку в виде небольших пятен с копеечную монету в области верхних частей грудины.
• Пневмонию вызывают бактерии стрептококки, пневмококки. А туберкулез возбуждается палочкой Коха. Для исследований берут анализ мокроты, отхаркиваемой вместе с кашлем.
• Острую пневмонию сопровождает мокрота, выделяемая из легких. Туберкулез вызывает приступы сухого надрывного кашля, часто наблюдается сильное кровотечение.
• Пневмонию сопровождает острая боль в грудине, чего не наблюдается при туберкулезе.

Общее самочувствие снижается в обоих случаях. Для подтверждения предполагаемого диагноза проводятся дополнительные исследования, включающие рентгеновские снимки, УЗИ, анализ крови. Главной задачей врача в момент обследования пациента становится соблюдать диагностические критерии. Он следует пошаговой инструкции, соблюдая которую можно избежать ошибок из-за неполного сбора сведений обо всех составляющих воспаления. Ведь смешанные микст-инфекции часто дают ложные симптомы, они не до конца изучены.

Напротив, с каждым годом вирусы и бактерии видоизменяются, база медицинской литературы постоянно пополняется новыми свойствами ранее изученных микроорганизмов. Воспаление легких не является исключением. Оно возникает преимущественно от действия инфекций, попадающих через верхние дыхательные пути.

Диагностика пневмоний должна быть направлена на достижение следующих целей:

1. Устанавливается истинный источник болезни.
2. Определяют стадию болезни, идентифицируют очаги в легких образовавшие пневмонию.
3. Проводят исследование грудного органа лабораторными методами. Применяются инструментальные способы.
4. Ставится окончательный диагноз — пневмония. Дифференциальная диагностика является законченной, когда не остается сомнений в установленном виде болезни.

Рассмотрим пути анализа состояния больного

Пневмонию устанавливают согласно следующим анализам:

• Общий анализ крови должен включать количественное выявление лейкоцитов. Также проводится биохимия с определением уровня сахара, печеночных ферментов и белка C-реактивного.
• Исследуют мокроту на установление вида бактериального возбудителя: микоплазмы, легионеллы, хламидии. Для этого требуются серологические тесты. Параллельно осуществляется выявление антибиотика, требуемого для лечения.
• Дополнительно проводится микробиологический анализ крови. Целью исследования становится найти аэробные и анаэробные патогены в легких.
• Дыхательная недостаточность протекает с образованием газов в артериальной крови. Проводится соответствующий анализ.
• Ткани, при воспалении легких, способны утолщаться. Фиброзные изменения опытный специалист может почувствовать методом перкуссии, простукиванием.

Когда лечение не дает положительных результатов важно знать, как диагностировать такие состояния:

• Проводится бронхоскопия мокроты с использованием «браш-биопсии». Этот анализ проводится путем забора кусочка пораженной ткани легкого. В качестве инструмента используется специальная щеточка. С её помощью отделяются единичные клетки и наносятся на стекло. Далее следует визуальное исследование биоматериала микроскопом.
• Дополнительно может использоваться бронхоскопия мокроты при помощи бронхоальвеолярного лаважа. При этой процедуре вводится специальный раствор в отделы легкого. Затем полученный субстрат извлекают и подвергают анализу. Аналогично проводится частичная чистка органа от скопившейся слизи.

Клиническая картина болезни

Дифференциальный диагноз пневмонии должен базироваться на основных симптомах и признаках, устанавливаемых визуально и по результатам лабораторных исследований. Для достижения целей врачу нужно предположить заболевание у пациента по имеющейся клинической картине. Достаточно присутствия двух из перечисленных состояний:

1. Повышенное количество лейкоцитов в крови пациента. Численные показатели превышают значения 10×10 в 8 степени на литр.
2. У пациента присутствует сильный кашель с отделением мокроты.
3. Воспалительный процесс протекает с повышением длительной температуры более 38 градусов.
4. Пациент жалуется на боли в грудине. Появилась одышка при незначительной физической нагрузке.

Методика обследования больного

Когда предполагается воспаление легких, рекомендуется соблюдать следующую последовательность диагностики:

1. Специалист собирает информацию, относящуюся к началу развития пневмонии. Это может быть переохлаждение, отравление, общение с больным человеком. Возможно, недавно пациент перенес простудное недомогание.
2. Внешнему осмотру подвергается состояние носогубного треугольника, прощупывается грудная клетка. Явными признаками воспаления является западение межреберных промежутков, а также отклонение цвета кожи от нормального оттенка в определенной области.
3. Эффективным методом диагностики является простукивание. Требуется установить области полей легких по тональности звучания от глухих ударов пальцев. Такую процедуру может провести только опытный специалист по улавливанию перкуторного звука. Благодаря методике устанавливается бронхит и пневмония. Диагностика подтверждается снимками легких, а также другими симптомами.
4. Анализ дыхания пациента. Малейшие отклонения и шумы определяются при помощи фонэндоскопа. Эта процедура называется аускультация.
5. Рентгенологическое обследование пациентов помогает выявить крупные очаги поражения тканей.
6. Томограмма позволяет исследовать орган более тщательно. Анализу подвергается каждый слой легкого.
7. Бактериологический анализ проводится с помощью посева кусочка тканей на питательные среды. Длительное исследование дает возможность определить картину чувствительности бактерий к конкретному виду антибиотиков. По результатам исследований назначаются соответствующие препараты для лечения. Биоматериалом для процедуры является мокрота, выступающая с кашлем либо часть слизистой из гортани.

Метод аускультации нужен для обнаружения хрипов и бульканий во время дыхания. Для пневмонии характерны влажные шумы, появляющиеся из-за скопления жидкости в легком. При утолщении фиброзной ткани тональность звучания снижается.

Особенности методов исследования болезней дыхательной системы

Тяжелым состоянием является случай, когда наблюдается сухой хрип в легком. Это не имеет отношение к пневмонии. Такие симптомы присущи бронхиту. Положительными являются результаты, когда наблюдается отсутствие характерного звучания. При помощи аускультации диагностируют тотальную пневмонию, когда поражено все легкое.

При субтотальной пневмонии (очаговом поражении тканей) характерные звуки могут отсутствовать, что в таких случаях делает аускультацию неэффективной. Поэтому она может использоваться только в качестве дополнительного метода диагностики воспаления легких.

Недостатком рентгена легких является сложность в распознании на снимке мелких очагов поражения. Работа техники нарушается из-за следующих факторов:

• В момент обследования возможны наложения на снимок легкого.
• При обезвоживании наблюдается отечность тканей, что искажает результаты показаний за счет утолщения тканей легкого.
• Для качественной диагностики требуется опытный лаборант. При низкой квалификации часто происходит ошибочное сканирование легкого.

Бактериологическое исследование может затянуться на 2 недели, что является непозволительной роскошью во время интенсивного развитии осложнений. Летальный исход при отсутствии лечения может наступить за 10 дней. Поэтому подобное обследование проводится у больных со слабовыраженными симптомами. Эффективность метода доказана, если установлен впервые диагностированный туберкулез.

Томография рекомендована при отсутствии положительных сдвигов в лечении пневмонии антибиотиками. Однако метод имеет противопоказания, во время проведения процедуры наблюдается сильная лучевая нагрузка на и без того ослабленный организм больного человека. Рентген выявляет очаги воспаления только на 3 день развития воспаления. Поэтому метод рекомендован после проведенного лечения для оценки состояния органа.

Отсутствие положительных сдвигов дает повод усомниться в бактериальном происхождении инфильтратов в легком. Причиной болезни может быть вирусная инфекция или паразитарная. К таким относят эхинококковое заражение дыхательных путей.

Разделение видов болезни грудного органа

При заболевании дыхательной системы проводится диагностика: туберкулезного заражения, пневмонии, предусматривают вероятность паразитарного влияния. Если клиническая картина вырисовывается все же, как воспаление легких, то важно установить вид пневмонии.

Пневмококки в легких дают следующие симптомы: повышенную температуру, вызывают лихорадочные состояния, пациенты чувствуют головные боли.

Дискомфорт в виде жжения ощущается во время дыхания. Вирусы и микоплазмы не дают выраженных симптомов, ощущается общая усталость и сбитое дыхание. Воспаление диагностируется по виду мокроты, отделяемой во время кашля:

• бактерии дают выделения густые в виде слизи;
• при вирусах наблюдается сухой кашель и отсутствие мокроты;
• при абсцессе может образоваться гнойная слизь с отвратительным запахом;
• отекшие легкие сопровождаются выделениями пенистого характера, мокрота светлая, может быть розоватого цвета;
• когда образовалась долевая пневмония, мокрота приобретает цвет ржавчины;
• при развитии онкологии в бронхоальвеолярных отделах выделения схожи со слюной;
• повреждение стенки бронхов сопровождается выделениями с кровью.

Пневмонию диагностируют по степени тяжести поражения легких:

• Легкая — симптомы размыты. Наблюдается общее ухудшение самочувствия, дискомфорт в области грудины. Состояние обратимо полностью при лечении антибиотиками.
• Средняя — требуется помощь в условиях клиники. Проводятся процедуры полной диагностики для исключения патологий от бактериального распространения по организму. Сразу назначается лечение, терапевтическая помощь.
• Тяжелая с осложнениями — проводится срочная госпитализация больного. Предпринимаются меры по восстановлению работы легких. Часто заканчивается оперативной помощью.

Дополнительно пневмонию классифицируют по виду источника болезни:

• Перинатальную — ассоциируется с детьми, возникает как результат воспаления в родильных домах. Источником болезни является инфекционная среда, попавшая от других людей.
• Вентилятор-ассоциированную — инфекция попала в легкие через органы дыхания пациентам, находящимся на искусственной вентиляции легких.
• Иммунодефицитную — развитие воспаления произошло по причине снижения защитных сил организма вследствие каких-то провоцирующих факторов.
• Аспирационную — заражение произошло воздушно-капельным путем от инфицированного человека.

Осложнения при развитии болезни грудного отдела

Важно выявить все текущие последствия, образовавшиеся в результате воспаления. В некоторых случаях лечение антибиотиками будет неэффективным и несвоевременным. Осложнения пневмонии подразделяют:

• Внутрилегочные. К этой группе относят: пневмоторакс — скопление воздуха в плевральной области, плеврит — воспаление внешней оболочки легких.
• Внелегочные. Осложнения на сердце, токсический шок, синдром дессименированного внутрисосудистого свертывания крови — образование тромбов, образование дыхательной недостаточности.

У человека происходит нарушение газообменных процессов под влиянием инфекции в легочных путях. Выраженными становятся симптомы гипоксии (изменяется цвет лица на серозный оттенки) и гипоксемии (наблюдается синюшность покровов). Опасность представляет окисление крови из-за нехватки кислорода.

Для контроля патологических состояний проводят периодический контроль после удачного лечения. Первый раз через месяц. При обнаружении разрастания очагов поражения врачи меняют тактику и основы терапии пневмонии.

Нюансы исследований состояния органа по снимку

Определяют очаги поражения по рентгену легких. При развитой пневмонии на изображении органа наблюдают затемненные участки в виде малых или долевых очагов. Патологии тканей могут быть незначительными, поэтому при анализе сравнивают рисунок корней лёгких, обнаруживают деформацию стандартных контуров грудного отдела.

На рентгене лёгкого можно усмотреть изменения в строении плевры, часто обнаруживают области с малой отечностью. Нужно помнить о том, что данный метод не рекомендуется использовать для диагностики бронхита. У детей малого возраста изображение патологических тканей органа заметить довольно трудно. Ранняя пневмония тоже тяжело различима, для её подтверждения используют другие методы анализа.

На снимках рекомендуется искать пневмонию в нижних отделах лёгкого. Существуют различия диагностики заболевания у детей и взрослых. У малышей воспаление развивается более стремительно. Поэтому требуется сразу несколько видов анализов:

• аускультация и перкуссия;
• клинико-инструментальные методы;
• бактериологическое обследование.

При отсутствии хотя бы одного способа обследования поставить достоверный диагноз «пневмония» не получается. Патологическое изменение тканей при неопытности можно спутать с инфарктом лёгкого. При таком характере осложнений происходит тромбоэмболия легочной артерии, присутствуют симптомы: боль, одышка, повышенная температура. Однако важна последовательность появления негативных состояний. При не соблюдении последнего условия выводы о болезни будут ошибочными.

Похожие статьи:

Похожие статьи

prolegkie.com

Диагностика пневмонии

План статьи: 1. Понятие диагностики 2. Выслушивание легких 3. Перкуссия 4. Рентген 5. Лабораторная диагностика 6. Лучевая диагностика 7. КТ легких 8. Спирография

Диагностика пневмонии необходима для своевременного выявления воспаления легких и лечения этого грозного заболевания. Также диагностика помогает убедиться в точности поставленного врачом диагноза, выявить причины болезни, определить степень тяжести воспаления.

Понятие диагностики

Диагностика пневмонии включает дифференциальную (разграничительную) диагностику с другой патологией легких, визуальный осмотр больного, выслушивание (аускультацию), простукивание (перкуссию), рентгенографию, лабораторное и лучевое диагностирование, компьютерную томографию, спирографию.

Врач сначала собирает анамнез (историю начала заболевания и его течения), где фиксирует данные о недавних простудах, сопутствующих хронических болезнях, осматривает кожные покровы, грудную клетку и межреберные промежутки, оценивает общее состояние пациента и назначает ряд анализов.

Диагностировать воспаление легких хороший специалист может на основании данных осмотра и выслушивании органов дыхания, но для назначения четкой схемы терапии заболевания пользуется подтверждающими способами.

Выслушивание легких

Аускультация при пневмонии основана на выслушивании органов дыхания фонендоскопами и стетоскопами.

Понять, что у больного воспаление легких при аускультации можно по таким признакам:

1. Слышны мелкопузырчатые влажные хрипы.
2. Четко прослушивается бронхиальное дыхание (бронхофония) и ослабление и укорочение легочного звука.
3. Прослушивается инспираторная крепитация пневмонии – ее четкий признак (специфический звук в момент выдоха).

Отсутствие хрипов в легких говорит о том, что воспаления легких нет.

Выслушивание легких должно быть проведено правильно:

1. Грудь и спину пациента обнажают, чтобы белье ненужными шумами не мешало разграничивать звуки.
2. Если у мужчин много волос, то их смачивают не холодной водой или жирным кремом, чтобы трение стетоскопа о волосы не мешало уху.
3. Прослушивание должно быть при тишине и комнатном температурном режиме, так как мышечное сокращение из-за окружающей прохлады, может симулировать другие звуки.
4. Трубка должна плотно и без боли прилегать к кожным покровам пациента с фиксацией пальцами, чтобы не образовывать ненужные шумы.
5. Аускультация обязательно должна сравнивать симметричные участки органов дыхания.
6. Прослушивать начинают с верхушки легкого и вниз по боковым и задним отделам.

Перкуссия

Перкуссия (простукивание) – это физический метод, основанный на специальном простукивание границ легкого пальцевыми ударами, с оцениванием получившихся звуков врачом.

Данный метод позволяет определить патологию легких и плевральной полости, путем сравнения перкуторного звука на одинаковых участках и определить размер и форму органа. Метод основан на знании характера возникающих звуков, которые существуют в норме.

Пример: притупленно-тимпанический звук слышен в начале и конце протекания крупозного воспаления легких.

Правильная перкуссия заключается в нанесении двух ударов глухого характера пальцами короткими временными интервалами по груди с целью установления расположения поля легких и их воздушности. При пневмонии они плотные (особенно при крупозном воспалении легких).

Перкуссия при пневмонии считается наилучшим методом диагностирования у детей всех возрастов.

Рентген

Это основной и наиболее информативный метод при диагностики пневмонии, основанный на использовании специальных лучей. Рентген позволяет наблюдать за органами дыхания во время терапии с оценкой ее эффективности.

Рентгенограмму выполняют в трех проекциях: прямой, боковой (правой или левой) и в одной из косых. Фотография должна быть четкой. Изменения на снимках рентгена при воспалении возникают к третьему дню болезни. Ранний рентген показывает усиленный легочной рисунок, который бывает и при других заболеваниях.

Рентген выявляет увеличенные лимфоузлы средостений, характеризует появившиеся тени, показывает, как деформировался в процессе воспаления корень бронха, обнаруживает прикорневую инфильтрацию, сам очаг воспаления.Рентгенографию повторно делают спустя один месяц после терапии с оценкой ее эффективности.

Рентгенодиагностика пневмоний показывает следующее:

• очаговые, долевые или сегментарные затемнениях;
• деформацию легочного рисунка тканей;
• усиление корня легкого и лимфаденит;
• процессы воспаления в плевре;
• видимый экссудат.

На снимках очаги воспаления представлены затемнением тканей разной плотности и распространенности. Встречается затемнение очага, поли-сегментарное затемнение, субтотальное и тотальное.

Ограниченный инфильтрат не выходит за сегментный отдел. Субтотальный очаг обнаруживается при воспалении одной или двух долей легкого. Такие признаки характерны для крупозного воспаления и при осложнениях.

Если за 7 дней инфильтрат на рентгеновской пленке не исчезает, то это говорит о вирусной пневмонии.

Рисунок появляется из-за повышенного снабжения кровью и сниженной легочной емкости. Рентгенограмма выглядит решеткой, но только в месте очага. Когда повышается воздушность, поля легкого на снимке прозрачные.

Рентгенограмма при воспалении легких при выздоровлении характеризуется тем, что:

• снижается интенсивность затемнения;
• уменьшается размер тени;
• расширяется корень легкого;
• обогащается легочный рисунок (появляется много мелких элементов на всей поверхности легкого).

Расширенным корень может быть потом несколько месяцев подряд, до полного восстановления легочной ткани.

Лабораторная диагностика

Лабораторная диагностика пневмонии заключается в различных исследованиях крови, мокроты, смыва бронхов, плевральной жидкости, мочи, использовании иммунологических тестов на коже при выявлении аллергенов на антибактериальные препараты и др.

Методы лабораторной диагностики пневмонии:

1. Клинические анализы крови показывает признаки пневмонии в виде умеренного или повышенного лейкоцитоза, ускоренной СОЭ, сдвига повышения формулы нейтрофилов влево, с патологической зернистостью.
2. Биохимию крови — это исследование С-реактивного белка при пневмонии (при нарушении обмена белков), гликемический уровень, рост глобулинов, низкий уровень активности сыворотки, печеночные ферменты (АЛТ, АСТ) и др. Назначают при определении патологических процессов, сопутствующих болезнях, затрудняющих лечение пневмонии.
3. Микробиологию образцов крови применяют при культивировании микробов на питательные среды у больных, которым необходима госпитализация в отделении интенсивной терапии.
4. Серологию крови применяют в диагностировании таких вирусов, как микоплазмы, хламидии, легионеллы. Назначают, когда есть предположения об атипичной пневмонии.
5. Иммунологический показатель характеризует умеренное снижением Т — лимфоцитов и повышение их активности (Ig G) и снижением (Ig А) (при микоплазменной пневмонии).
6. Свертывание крови определяют тестами, которые отражают процесс в легочной ткани для предотвращения кровотечений, тромбозов и эмболий артерии.
7. Мокроту и смыв из бронхов исследуют: бактериоскопией мазков, окрашенных по Грамму, лабораторным исследованием культур, определяют чувствительность к антибактериальным препаратам. Микробиологию делают тогда, когда эффект от лечения антибиотиками не наступает за первые семь дней после установления диагноза.
8. Исследования мокроты позволяют узнать характер патологического процесса. Количество и цвет говорят о гнойных процессах в легких и наличии осложнений. При пневмонии мокрота бывает слизистой, гнойной, с примесью крови – ржавой. По консистенции вязкой или клейкой (при крупозном воспалении), жидкой (при начинающемся отеке легкого). Запах – при пневмонии она без запаха. Если запах присутствует – возникли осложнения в виде абсцессов, гангрены. Смотрят на состав и сгустки. В мокроте всегда есть лейкоциты.
9. Исследуют мокроту на наличие грибка и других микроорганизмов — проводят посевы мокроты и идентифицируют их, а также выявляют их чувствительность к антибиотикам
10. Плевральную пункцию используют при необходимости удаления жидкости или воздуха из плевральной полости, а также для введения в плевру лечебных средств при плевритах, возникших как осложнение пневмонии. Плевральную жидкость исследуют цитологически, оценивают физически, химически, микроскопически в нативных и окрашенных препаратах.
11.  Определение газов артериальной крови используют у больных с признаками дыхательной недостаточности.
12. Назначают общий анализ мочи и дополнительный экспресс-метод, когда выявляются легионелллы, из-за который часто погибают больные.
13. Бактериологию крови делают при наличии патологического процесса. Она помогает коррегировать лечение в больничных условиях.

Лучевая диагностика

Лучевая диагностика пневмоний имеет огромное значение в правильной постановке диагноза и определении очага воспаления и состоит из ряда методов, использующих действие лучей.

Методы лучевой диагностики пневмонии включают в себя:

1. Обзорное рентгенографическое исследование органов дыхания двумя проекциями. Современные технологии воздействия рентгеновских лучей значительны и безвредны.
2. Компьютерную томографию (КТ) легких. Этот метод позволяет подробно просмотреть изображения очагов, которые находятся в глубине и определить изменения.
3.  Ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет сделать оценку состояние плевры и ее полости при экссудате и очаге воспаления. УЗИ назначают для уточнения всей характеристики легочных процессов.

Лучевая диагностика нужна для установки размеров легочных изменений и последовательность развивающегося воспалительного процесса в долях легкого.

Беременным женщинам лучевую диагностику не назначают!

КТ легких

Томограмму лёгочной ткани назначают тогда, когда у больного предполагают воспаление у корня, чтобы тщательно изучить легочную ткань при воспалении легких. КТ выявляет изменения не только в паренхиме под разными углами, но и в средостении. Компьютер превращает контрастное исследование в изображение поперечного сечения, которое реконструируют на экране монитора, пленке слайда несколькими режимами.

КТ при пневмонии позволяет получить послойное изображение с уровнем корней легкого. Здесь пучок импульсного рентгеновского облучения проходит через слой легочной ткани.

Томографию легких выполняют при низкой интенсивности рентген-снимка легких, когда нужно разграничить несколько видов патологии органов дыхания, с детальной фокусировкой заданного слоя, неподвижного по отношению к рентгеновской пленке в течение всего времени проведения.

КТ способствует распознаванию очаговых изменений и распада легочной ткани и обладает следующими преимуществами: более высокой чувствительностью (чем рентген), безопасностью, безболезненностью, эффективностью и высокой точностью (достигает 94%), дает возможность предотвращения осложнений. Но ранние стадии пневмонии снижают его точность. Приборы для проведения КТ позволяют значительно снизить дозу облучения процедуры.

Спирография

Спирография — это запись регистрационных изменений объемов легкого графическим методом при движениях во время дыхания для получения показателя, описывающего легочную вентиляцию при помощи специальных приборов – спирографов.

Этот метод описывает воздушность объемов и емкость (характеристику упругости и растяжения органов дыхания), а также динамичность показателя определения количества воздуха, проходящего сквозь ткань легкого при вдохе и выдохе за принятую временную единицу. Показатели определяются режимом спокойного дыхания и проведением форсированных манёвров дыхания для выявления бронхиально–легочной обструкции.

Спирография при пневмонии показана в таких случаях:

1. Когда нужно определить тип и степень легочной недостаточности, и при начальных признаках.
2.  Когда нужен мониторинговый анализ всех показателей вентиляционной способности органов дыхания и определение степени стремительности развития болезни.
3. Для того, чтобы провести разграничительную диагностику недостаточности легких и сердца.

Данные спирографии изображаются в виде кривой: сначала при спокойном дыхании – затем при глубоком дыхании – затем манёвры с наиболее глубоким вдыханием, а затем — быстрым и долгим (6 с) выдохом, с определением форсированной жизненной емкости легкого (ФЖЕЛ). Затем проводят записывание максимума вентиляции легких за 1 мин. Существуют общепринятые нормы объема ФЖЕЛ. По ним определяют отклонения и измеряют проходимость трахеи и бронхов при пневмони.

Чтобы распознать воспаление легких с помощью всех способов диагностики, надо вовремя обращаться к врачу, так как медицина имеет много средств диагностирования пневмонии, чтобы предотвратить появление грозных осложнений.

vlegkih.ru

Аускультация лёгких при пневмонии - суть и принципы диагностики

При поражении заболеванием органов дыхательной системы реализуется аускультация. Она позволяет прослушать присутствующие в бронхолегочном дереве процессы. При знании того, какими звуками и феноменами дополняется работа органов дыхания при инфицировании, врач может понять, если ли патология. Аускультация при пневмонии важный диагностический метод, который помогает начать своевременное лечение.

Суть и принципы диагностики

В медицинской практике первым из методов обследования при поражении дыхательной системы становится аускультация легких. Ее суть в выслушивании определенный промежуток времени формирующихся в легких и бронхах звуков.

Аускультация – это метод диагностики, который помогает отследить звуки, слышимые только при соприкосновении уха с телом или через специальное устройство. Любые другие феномены, которые можно услышать на расстоянии не имеют ничего общего с выслушиванием.

Аускультация бывает двух типов:

1. Прямая – органы прослушиваются посредством прикладывания уха к месту их проекции.
2. Непрямая – органы прослушиваются с помощью специального устройства – стетоскопа, фонендоскопа или стереостетофонендоскопа.

Чтобы выявить воспаление в тканях легкого, установлены специальные признаки аускультативной картины, к которым относятся:

• бронхиальная фония в месте пораженного участка легкого;
• бронхиальное или везикулобронхиальное дыхание с влажными и сухими хрипами при бронхопневмонии;
• крепитация, характерная для крупозной пневмонии – часто прослушивается в начале прогрессирования воспаления;
• шуршащий шум плевры – если воспаление затрагивает плевру;
• слабое дыхание – при плевральном выпоте;
• тахикардия при прослушивании сердца, которая сильнее проявляется в области над артерией легких – при тяжелом течении пневмонии.

Важная стадия диагностики патологии – аускультация при помощи фонендоскопа. При пневмонии врач обнаруживает следующие характерные патологические признаки:

• мелкопузырчатые влажные хрипы на фоне скопившейся в альвеолах мокроты, важную роль играет и сила проявления таких звуков;
• сухие рассеянные хрипы различные по тембру – свидетельствуют о присоединении воспаления легких к бронхиту;
• отсутствие хрипов – говорит об отсутствие воспаления или о развитии очаговой пневмонии.

Благодаря выслушиванию врач определяет конкретное место поражения и общий характер протекания заболевания. При организации аускультации соблюдается последовательность действий:

1. Врач начинает выслушивание с верхней части, с передней поверхности грудной клетки, двигаясь вниз.
2. Затем постепенно выслушиваются боковые поверхности.
3. В завершение прослушивается задняя часть грудной клетки.

При аускультации по подмышечным линиям врач просит пациента поднять руки за голову, при прослушивании по околопозвоночным и лопаточным – немного наклонить голову вперед, скрестив руки на грудной клетке. Дышать потребуется ртом.

Специфика проведения диагностики

Перед началом диагностики врачу рекомендуется не меньше 5 минут оставаться в тишине и покое. Это обостряет слух, особенно в отношении низких частот.

• Первый или основной этап аускультации. Пациенту необходимо глубоко дышать, по возможности не издавая звуков. Не стоит забывать, что при глубоком дыхании, в особенности у больного с температурой, может начаться гипервентиляция легких, провоцирующая обморок.

Основной этап позволяет организовать сравнительную аускультацию в симметричных участках обоих легких в вертикальном положении пациента – стоя или сидя. Если человек тяжело болен и не может даже садиться, то прослушивание реализуется в постели в возможном положении.

• Второй этап – выслушивание подозрительных локальных очагов во время глубокого дыхания. Фонендоскоп ставится на каждой подозрительной зоне, врач слушает при 2 – 3 глубоких циклах дыхания. При обнаружении нескольких подозрительных мест манипуляции повторяются на каждом с перерывом в течение 1 минуты. Перерыв требуется для предотвращения гипервентиляции и потери сознания.
• Третий этап – аускультация при пневмонии после откашливания. Бывает так, что мокрота забивает отдельные бронхи, которые не вентилируют, и в них не диагностируются важные аускультативные нарушения. После кашля вентиляция восстанавливается хотя бы частично и немые зоны можно прослушать – в них становятся слышны патологические изменения. Часто именно после кашля диагностируется крепитация.

Прослушивание воспаления в горизонтальном положении считается дополнительным методом диагностики. В такой позе бронхи сужаются и могут появиться иногда не слышимые в положении стоя сухие хрипы при несильном обструктивном синдроме бронхов.

Слух человека устроен так, что хорошо принимает звуки окружающего пространства. При выслушивании посредством фонендоскопа звук поступает лишь из одного источника. Получается, доктор сталкивается с монофонограммой звуков дыхательных органов. В связи с этим сложнее различать детали, так как более громкие звуки перебивают их. По этой причине диагностика может оказаться ошибочной или недостаточной.

Прибор стереостетофонендоскоп – более универсальный, так как позволяет уловить звуки из двух точек сразу, а значит, врач получает возможность выявления скрытых деталей. Благодаря этому стереостетофонендоскоп имеет объективные преимущества:

• сокращение времени обследования;
• врачу требуется меньше механических движений;
• патология может быть выявлена еще до появления негативных признаков на рентгенограмме;
• точное определение локализации воспаления.

Важно! Применение стереостетофонендоскопа уместно, когда нет времени на длительную диагностику, пациенту нужна срочная помощь и назначение максимально эффективного лечения. Кроме того, такой прибор подойдет специалистам, которые работают на скорой помощи или в приемной отделения поликлиники.

Проявления патологии в зависимости от ее вида

Воспаление легких может быть крупозным или очаговым. Для каждой разновидности характерны свои симптомы и клиническая картина. Ее врач и пытается установить посредством выслушивания.

Крупозное воспаление – опасная форма, которая поражает человека независимо от его возраста, и сопровождается такими признаками:

• стремительное увеличение температуры;
• боль в грудной клетке;
• слабость и одышка, развивающаяся без явных причин;
• покраснение кожи;
• сухой кашель, постепенно преобразующийся во влажный;
• посинение в области губ и носа;
• сыпь на подбородке и носу;
• затрудненность, поверхностность дыхания.

Врачу несложно уже на этапе первичного осмотра больного определить присутствие крупозного воспаления. Но окончательно диагноз ставится только после подтверждения диагностическими методами. Картина выслушивания при крупозной пневмонии такая:

• характерные похрустывающие звуки – крепитация;
• влажные хрипы, которые проявляются в момент забора воздуха в легкие.

Стенки альвеол покрываются слизью, поэтому и слышится крепитация, сохраняющаяся после откашливания.

Хрипы появляются из-за структуры мокроты в бронхах. Это большое скопление мелких пузырьков. Поток воздуха во время вдоха проходит через них, пузырьки разрываются, издавая звуки, которые врач слышит в фонендоскоп.

Очаговая бронхопневмония характеризуется невыраженным течением, поэтому ее признаки можно легко перепутать с респираторными инфекциями. Но врач может диагностировать пневмонию по характерной клинической картине:

• влажный кашель с гнойной мокротой;
• скачки температуры;
• сильное потоотделение;
• слабость и головокружения;
• боль в грудной клетке.

Аускультативно выявляются такие признаки:

• глубокое дыхание;
• сухие хрипы;
• крепитация, которая прослушивается над очагом воспаления.

Несмотря на разновидности воспалительного процесса в легких, пневмония имеет и ряд схожих признаков аускультации:

• патологические звуки сопровождают и вдох, и выдох;
• покашливание отражается на звучности хрипов и их количестве;
• фонендоскоп никогда не меняет характер имеющихся звуков.

Важно! На пораженных участках врач всегда обнаруживает ослабленность дыхания, а на остальных оно сохраняется в норме.

Аускультация хорошо подойдет для диагностирования обширного поражения бронхопневмонией с дополнительным патологическим бронхиальным дыханием. Этот признак говорит о присутствии крупной полости в легких или о развитии крупозного воспаления.

После реализации аускультации врач делает предварительное заключение по поводу диагноза, организуются методы дополнительной диагностики, которая позволит удостовериться в предположении и выбрать лечение. Аускультация неотъемлемый способ выявления воспаления легких.

pnevmonya.ru

Аускультация при пневмонии

Аускультация как основной метод диагностики при пневмонии

Пневмония представляет собой заболевание, протекающее в виде воспаления легочной ткани. Болезнь бывает нескольких форм и видов, исходя из характера протекании, путей попадания возбудителя и его разновидности. При проведении диагностики болезни применяются разные методы, особое место среди которых занимает аускультация легких .

Почему развивается заболевание?

Пневмония считается распространенным заболеванием. Воспалительная патология развивается в результате поражения легочной ткани разными видами патогенной микрофлоры, опадающими гематогенным, бронхогенным и лимфогенным путем.

Основной причиной воспаления чаще всего выступает определенная бактерия, вызывающая бактериальную пневмонию. К наиболее распространенным видам патогенной микрофлоры относят:

• грибки;
• легионелла;
• микоплазмы;
• стафилококки;
• стрептококки;
• палочка Фридлендера;
• энтеробактерии;
• пневмококки;
• кишечные и гемофильные палочки;
• цитомегаловирус, парагриппа и другие.

Это далеко не весь перечень инфекционных агентов. Болезнь может появиться как у взрослых, так и детей, независимо от пола и возраста. Очень часто, воспаление легких диагностируется у новорожденных. Если организм ослаблен и ему недостаточно иммунной защиты, он не в силах бороться с патогенной микрофлорой, что вызывает поражение тканей легких. Также болезнь может возникнуть при травмировании грудного отдела, негативном влиянии токсинов, аллергиях и других сопутствующих факторах, которых очень много.

Риску развития пневмонии подвержены люди с:

• сердечной недостаточностью;
• бронхитом хронической формы;
• врожденными патологиями легких;
• ослабленной иммунной системой.

Также часто болеют пожилые. Риск появления болезни увеличивается при постоянном курении и употреблении алкоголя. Очень важно распознать болезнь и вовремя начать лечение. В этом помогает тщательная диагностика. Особое место в ней занимает при пневмонии аускультация.

Какие симптомы у воспаления?

Болезнь протекает в несколько этапов:

1. Стадия прилива сопровождается усиленным наливанием сосудов кровью и фибринозной экссудации в альвеолах. Она длится от нескольких часов, около 12 и до 3 суток.
2. На стадии кровеносного опеченения, ткань легких становится уплотненной, и схожа по своему строению с печенью. В экссудате альвеол наблюдается увеличение количества эритроцитов. Длиться этот процесс 1-3 суток.
3. При стадии серого опеченения, наблюдается распадение эритроцитов и попадание лейкоцитов в альвеолы. Ее длительность 2-6 суток.
4. На стадии разрешения, ткань легких начинает восстанавливаться.

В зависимости от формы болезни и ее вида, характер протекания может сильно отличаться. У некоторых вовсе отсутствуют симптомы.

В основном, к симптоматике воспаления легких относят:

• повышение температуры, жар и лихорадочное состояние;
• кашель и нарушение процесса дыхания;
• болезненные ощущения в грудном отделе;
• ломота в мышцах и суставах;
• головные боли.

Крупозная пневмония имеет свои симптомы, что позволяет отличить е от других видов. Она протекает при такой симптоматике:

• резкое и сильное повышение температуры;
• болезненные ощущения в области груди;
• появление отдышки;
• ощущение слабости и быстрая утомляемость;
• сухой кашель, сменяющийся мокрым с выделением «ржавой» мокроты;
• гиперемия и цианоз кожи, особенно в области носогубных складок;
• герпес в области подбородка и носа;
• трудное дыхание.

Опытный врач распознает крупозную пневмонию очень быстро, но при этом назначает тщательное исследование. Что касается очаговой пневмонии, то у нее тоже свои симптомы. Температура в пределах 38-39 градусов, мокрота гнойная, усиленное потоотделение, акроцианоз. Отдельное место в постановке диагноза занимает аускультация.

Как проявляются симптомы при аускультации?

При постановке диагноза, можно опираться на симптомы и чтобы окончальноего его установить, проводить ряд исследований. Что касается проявлений симптомов при прослушивании легких, то наблюдается такая аускультативная картина :

• прослушивание крепитации;
• влажные мелкопузырчатые хрипы.

Крепитация является процессом, который протекает в альвеолах. Когда присутствует крупозная пневмония, альвеолярные стенки смочены секретом, который вязкой консистенции. Это помогает при прослушивании определить наличие легкого треска при выполнении вдоха. Когда пациент старается откашляться, этот звук не проходит, что является отличием крепитации от хрипа.

Влажные хрипы слышны и при вдохе, особенно при высокой скорости потока воздуха. Они появляются в результате активно вырабатывающегося в бронхах вязкого экссудата, который имеет пузырчатую структуру. Когда через него проходит воздушный поток, пузырьки начинают лопаться, что хорошо слышно при прослушивании.

Крепитация присутствует на 1-3 стадии болезни протекания очаговой пневмонии, в влажные хрипы на четвертой. Благодаря звуку, издаваемому влажными хрипами, специалист определяет стадию болезни.

Аускультация при очаговой пневмонии, помогает определить, где находится очаг воспаления. При прослушивании наблюдается:

• жесткое дыхание;
• мелкопузырчастые хрипы
• среднепузырчасты6 хрипы;
• присутствие крепитации над очагом поражения легочной ткани.

Крепитация хорошо прослушивает над очагами поражения. Это обусловлено тем, что стенки альвеол слипаются, в результате их поражения, а на вдохе они раскрываются, что проявляется в виде щелчка.

Сухие хрипы присутствуют во время вдыхания, переходят в средне- и мелкопузырчатые хрипы. Это спровоцировано вязким экссудатом и процессом «схлопывания» пузырьков при проникновении воздуха.

Аускультация считается одним из методов, который позволяет диагностировать болезнь до сдачи анализов и прохождения дополнительных исследований.

Какие основные принципы аускультации?

Для того чтобы диагностировать процесс воспаления в тканях легких, при проведении аускультации выделяют определенные признаки. К ним относятся:

• в области пораженного участка прослушивается бронхиальная фония;
• при признаках бронхопневмонии, дыхание чаще всего бронхиальное или везикулобронхиальное, в сопровождении влажных и сухих хрипов;
• в начале развития болезни прослушивается крепитация, характерная для крупозной пневмонии;
• когда процесс воспаления переходит на плевру, прослушивается шуршащий шум плевры, а если есть плевральный выпот, то присутствует слабое дыхание;
• если болезнь протекает тяжело, при прослушивании сердца наблюдается тахикардия, которая более выражена над артерией легких.

При проведении аускультации, применяется фонендоскоп, с помощью которого можно распознать определенные признаки воспаления легких. К ним относятся:

• влажные хрипы мелкопузырчатого типа, скапливающиеся при экссудате в альвеолах и по характеру которых определяется вид пневмонии;
• если присутствуют разные виды хрипов, то вероятнее всего к пневмонии присоединился бронхит;
• если хрипы не прослушиваются, это говорит о том, что воспаление отсутствует.

Таким способом, можно определить, в каком месте у пациента может находится очаг воспаления. При выполнении аускультации, врач соблюдает определенную последовательность. Выслушивание начинается с верхней части легких. Тщательно выслушивается передняя поверхность грудного отдела. Затем выполняется переход на боковые части. На завершающем этапе диагностики прослушивается задняя часть поверхности грудного отдела.

Какие есть виды и этапы выполнения аускультации?

Аускультация может быть посредственной и непосредственной. В первом случае, она выполняется с применением стетоскопа или фонендоскопа, а во втором – при помощи прилаживания уха к грудному отделу.

Первый способ на много эффективнее и дает возможность прослушать все звуки, которые могут наблюдаться в легких. Также более точно определяются очаги воспаления. Такой способ позволяет прослушать пациентов, которые находятся в тяжелом состоянии, когда нет возможности приложить ухо для прослушивания. В связи с этим, посредственный метод аускультации, применяется на много чаще.

Перед тем, как провести такой вид исследования, врач некоторое время проводит в тишине, чтобы обострился слух. Далее выполняются такие этапы:

1. На первом этапе, пациент дышит глубже, чем при обычном дыхании и старается делать это бесшумно. В этот момент можно провести сравнительную характеристику состояния обоих легких.
2. На втором этапе тщательно прослушиваются подозрительные зоны, в которых может находиться очаг воспаления. При этом дыхание должно быть глубоким. На каждом участки делается 2-3 глубоких вдоха и выдоха.
3. На завершающем этапе, легкие выслушиваются после покашливания. Мокрота может забивать отдельные бронхи, что приводит к отсутствию вентиляции, поэтому могут быть выявлены явные нарушения. После кашля вентиляция может нормализоваться. Также после него часто наблюдается крепитация

При проведении аускультации, делается предварительное заключение и проводится дополнительная диагностика, которая позволяет поставить окончательный правильный диагноз и подобрать лечения. Одно из самых распространенных заболеваний легких — пневмония. Аускультация является очень важным и эффективным методом при определении такой болезни.

Автор публикации: Ирина Ананченко

Аускультация при пневмонии: принципы и специфика проведения диагностики

При поражении заболеванием органов дыхательной системы реализуется аускультация. Она позволяет прослушать присутствующие в бронхолегочном дереве процессы. При знании того, какими звуками и феноменами дополняется работа органов дыхания при инфицировании, врач может понять, если ли патология. Аускультация при пневмонии важный диагностический метод, который помогает начать своевременное лечение.

Суть и принципы диагностики

В медицинской практике первым из методов обследования при поражении дыхательной системы становится аускультация легких. Ее суть в выслушивании определенный промежуток времени формирующихся в легких и бронхах звуков.

Аускультация – это метод диагностики, который помогает отследить звуки, слышимые только при соприкосновении уха с телом или через специальное устройство. Любые другие феномены, которые можно услышать на расстоянии не имеют ничего общего с выслушиванием.

Аускультация бывает двух типов:

1. Прямая – органы прослушиваются посредством прикладывания уха к месту их проекции.
2. Непрямая – органы прослушиваются с помощью специального устройства – стетоскопа, фонендоскопа или стереостетофонендоскопа.

Чтобы выявить воспаление в тканях легкого, установлены специальные признаки аускультативной картины, к которым относятся:

• бронхиальная фония в месте пораженного участка легкого;
• бронхиальное или везикулобронхиальное дыхание с влажными и сухими хрипами при бронхопневмонии;
• крепитация, характерная для крупозной пневмонии – часто прослушивается в начале прогрессирования воспаления;
• шуршащий шум плевры – если воспаление затрагивает плевру;
• слабое дыхание – при плевральном выпоте;
• тахикардия при прослушивании сердца, которая сильнее проявляется в области над артерией легких – при тяжелом течении пневмонии.

Важная стадия диагностики патологии – аускультация при помощи фонендоскопа. При пневмонии врач обнаруживает следующие характерные патологические признаки:

• мелкопузырчатые влажные хрипы на фоне скопившейся в альвеолах мокроты, важную роль играет и сила проявления таких звуков;
• сухие рассеянные хрипы различные по тембру – свидетельствуют о присоединении воспаления легких к бронхиту;
• отсутствие хрипов – говорит об отсутствие воспаления или о развитии очаговой пневмонии.

Благодаря выслушиванию врач определяет конкретное место поражения и общий характер протекания заболевания. При организации аускультации соблюдается последовательность действий:

1. Врач начинает выслушивание с верхней части, с передней поверхности грудной клетки, двигаясь вниз.
2. Затем постепенно выслушиваются боковые поверхности.
3. В завершение прослушивается задняя часть грудной клетки.

При аускультации по подмышечным линиям врач просит пациента поднять руки за голову, при прослушивании по околопозвоночным и лопаточным – немного наклонить голову вперед, скрестив руки на грудной клетке. Дышать потребуется ртом.

Специфика проведения диагностики

Перед началом диагностики врачу рекомендуется не меньше 5 минут оставаться в тишине и покое. Это обостряет слух, особенно в отношении низких частот.

• Первый или основной этап аускультации. Пациенту необходимо глубоко дышать, по возможности не издавая звуков. Не стоит забывать, что при глубоком дыхании, в особенности у больного с температурой, может начаться гипервентиляция легких, провоцирующая обморок.

Основной этап позволяет организовать сравнительную аускультацию в симметричных участках обоих легких в вертикальном положении пациента – стоя или сидя. Если человек тяжело болен и не может даже садиться, то прослушивание реализуется в постели в возможном положении.

• Второй этап – выслушивание подозрительных локальных очагов во время глубокого дыхания. Фонендоскоп ставится на каждой подозрительной зоне, врач слушает при 2 – 3 глубоких циклах дыхания. При обнаружении нескольких подозрительных мест манипуляции повторяются на каждом с перерывом в течение 1 минуты. Перерыв требуется для предотвращения гипервентиляции и потери сознания.
• Третий этап – аускультация при пневмонии после откашливания. Бывает так, что мокрота забивает отдельные бронхи, которые не вентилируют, и в них не диагностируются важные аускультативные нарушения. После кашля вентиляция восстанавливается хотя бы частично и немые зоны можно прослушать – в них становятся слышны патологические изменения. Часто именно после кашля диагностируется крепитация.

Прослушивание воспаления в горизонтальном положении считается дополнительным методом диагностики. В такой позе бронхи сужаются и могут появиться иногда не слышимые в положении стоя сухие хрипы при несильном обструктивном синдроме бронхов.

Слух человека устроен так, что хорошо принимает звуки окружающего пространства. При выслушивании посредством фонендоскопа звук поступает лишь из одного источника. Получается, доктор сталкивается с монофонограммой звуков дыхательных органов. В связи с этим сложнее различать детали, так как более громкие звуки перебивают их. По этой причине диагностика может оказаться ошибочной или недостаточной.

Прибор стереостетофонендоскоп – более универсальный, так как позволяет уловить звуки из двух точек сразу, а значит, врач получает возможность выявления скрытых деталей. Благодаря этому стереостетофонендоскоп имеет объективные преимущества:

• сокращение времени обследования;
• врачу требуется меньше механических движений;
• патология может быть выявлена еще до появления негативных признаков на рентгенограмме;
• точное определение локализации воспаления.

Важно! Применение стереостетофонендоскопа уместно, когда нет времени на длительную диагностику, пациенту нужна срочная помощь и назначение максимально эффективного лечения. Кроме того, такой прибор подойдет специалистам, которые работают на скорой помощи или в приемной отделения поликлиники.

Проявления патологии в зависимости от ее вида

Воспаление легких может быть крупозным или очаговым. Для каждой разновидности характерны свои симптомы и клиническая картина. Ее врач и пытается установить посредством выслушивания.

Крупозное воспаление – опасная форма, которая поражает человека независимо от его возраста, и сопровождается такими признаками:

• стремительное увеличение температуры;
• боль в грудной клетке;
• слабость и одышка, развивающаяся без явных причин;
• покраснение кожи;
• сухой кашель, постепенно преобразующийся во влажный;
• посинение в области губ и носа;
• сыпь на подбородке и носу;
• затрудненность, поверхностность дыхания.

Врачу несложно уже на этапе первичного осмотра больного определить присутствие крупозного воспаления. Но окончательно диагноз ставится только после подтверждения диагностическими методами. Картина выслушивания при крупозной пневмонии такая:

• характерные похрустывающие звуки – крепитация;
• влажные хрипы, которые проявляются в момент забора воздуха в легкие.

Стенки альвеол покрываются слизью, поэтому и слышится крепитация, сохраняющаяся после откашливания.

Хрипы появляются из-за структуры мокроты в бронхах. Это большое скопление мелких пузырьков. Поток воздуха во время вдоха проходит через них, пузырьки разрываются, издавая звуки, которые врач слышит в фонендоскоп.

Очаговая бронхопневмония характеризуется невыраженным течением, поэтому ее признаки можно легко перепутать с респираторными инфекциями. Но врач может диагностировать пневмонию по характерной клинической картине:

• влажный кашель с гнойной мокротой;
• скачки температуры;
• сильное потоотделение;
• слабость и головокружения;
• боль в грудной клетке.

Аускультативно выявляются такие признаки:

• глубокое дыхание;
• сухие хрипы;
• крепитация, которая прослушивается над очагом воспаления.

Несмотря на разновидности воспалительного процесса в легких, пневмония имеет и ряд схожих признаков аускультации:

• патологические звуки сопровождают и вдох, и выдох;
• покашливание отражается на звучности хрипов и их количестве;
• фонендоскоп никогда не меняет характер имеющихся звуков.

Важно! На пораженных участках врач всегда обнаруживает ослабленность дыхания, а на остальных оно сохраняется в норме.

Аускультация хорошо подойдет для диагностирования обширного поражения бронхопневмонией с дополнительным патологическим бронхиальным дыханием. Этот признак говорит о присутствии крупной полости в легких или о развитии крупозного воспаления.

После реализации аускультации врач делает предварительное заключение по поводу диагноза, организуются методы дополнительной диагностики, которая позволит удостовериться в предположении и выбрать лечение. Аускультация неотъемлемый способ выявления воспаления легких.

Аускультация как метод диагностики пневмонии

Аускультация при пневмонии, несмотря на то, что ведет свое начало еще со времен Гиппократа, до сих пор остается ведущим методом ее диагностики. Можно предположить, что метод несовершенен из-за участия человека, но все же, при должной квалификации и опытности врача, именно она дает наиболее полную первичную клиническую картину протекания болезни. А учитывая специфику и способность пневмонии развиваться стремительно, правильно проведенная аускультация может спасти человеческую жизнь.

Что же это такое?

В медицине аускультация является одним из физических методов диагностики, заключающемся в выслушивании специфических звуков, возникающих в результате нормального или патологического функционирования внутренних органов.

Если говорить простым языком, то, когда работает наше сердце или легкие, они в здоровом состоянии издают совершенно определенные звуки, а при тех или иных заболеваниях характер этих звуков меняется, или появляются дополнительные. Учитывая эту особенность, аускультация и позволяет предполагать наличие патологии.

Виды аускультации

Основных видов всего два:

• Непосредственная (когда врач прикладывает ухо к телу пациента). Преимуществом такого способа является возможность получения общей звуковой картины, без искажения звука и использования дополнительных инструментов. Но не все области доступны для непосредственной аускультации (подмышечные ямки, верхушки легких), а также невозможно дифференцировать звуки для отдельных участков.
• Посредственная (с использованием стетоскопа, фонендоскопа, стереостетофонендоскопа). Этот вид позволяет оценивать звуки на ограниченном участке поверхности тела, усиливает звук, но искажает его. Поэтому при таком способе необходим определенный навык, и врачам рекомендуется использовать один и тот же прибор.

Преимущества использования стереостетофонендоскопа

С частью неудобств, возникающих при посредственной аускультации, позволило справиться изобретение стереостетофонендоскопа. Этот прибор позволяет получать стереозвук как при непосредственном прослушивании, значительно сокращает время обследования пациента. Есть возможность одновременно провести и сравнить аускультацию на параллельных участках правого и левого легких, можно прослеживать динамику раскрытия легкого. Это делается путем наложения одной головки на проекцию верхушки легкого, другой – на нижнюю долю. Так же прибор позволяет проводить одновременное выслушивание с передней и задней поверхностей тела.

Аускультация легких

Проявления симптомов при аускультации основных дыхательных шумов

Дыхательные шумы разделяют на: основные, которые являются физиологичными, и побочные, проявляющиеся только при патологических процессах.

Основные звуки, слышимые при аускультации – это сочетание везикулярного и бронхиального дыхания.

1. Бронхиальное дыхание слышится как звук, напоминающий произношение буквы «Х». Сильнее слышно на выдохе. Это шум, возникающий при прохождении воздуха через голосовую щель, и образования в трахее завихрений воздуха. Нарушение этого дыхания свидетельствует о бронхиальной патологии.
2. Везикулярное дыхание – это звук, который складывается из нескольких звуков во время поступления воздуха в легкие. Это шум, возникающий при прохождении бронхов, плюс звук наполнения воздухом альвеол, их расширения.

Это дыхание определяется как мягкий негромкий шум, напоминающий произношение звука «Ф». Хорошо слышится и является более длинным на вдохе, короче – на выдохе.

Прерывистое на вдохе дыхание также является не физиологичным и проявляется при переломах костей (ребер), плевритах, интоксикациях, менингоэнцефалите.

Когда такое дыхание становится более громким, выслушивается на выдохе длительнее, чем в норме, говорят о его усилении. Это свидетельствует о патологических процессах в бронхах.

Если везикулярное дыхание ослаблено с обеих сторон – подозревается перекрытие, потеря функциональности верхних дыхательных путей. Причинами могут быть, отек глотки, инородное тело, опухоль, эмфизема легких. При одностороннем – перекрытия в главных или долевых бронхах (опухоли), умеренное количество воздуха или жидкости в легком, плевриты.

Дополнительные дыхательные шумы

Сами по себе дополнительные дыхательные шумы свидетельствуют о наличии патологии:

1. Шум трения плевры один из наиболее громких и четко слышимых шумов. Отчасти из-за того, что плевра ближе всего расположена к грудной клетке. Плевральные листки при воспалении, либо при высыпаниях туберкулезного или онкологического типа становятся неровными и их трение можно услышать. По своему характеру этот шум напоминает тихий хруст с призвуками поскрипывания. Он не изменяется после покашливания, усиливается при надавливании фонендоскопом. Часто сопровождается болеезненными ощущениями в груди.
2. Крепитация. В нормальном состоянии, при отсутствии в альвеолах посторонней жидкости, поступающий в них воздух расширяет их без каких-либо звуков, но, если в альвеолах присутствует любая жидкость (мокрота, кровь), в момент их заполнения воздухом и расправления происходит «разлипание» альвеольных стенок, сопровождающееся своеобразным потрескиванием (в конечную часть вдоха). Этот звук можно сравнить с треском соли или крупы на раскаленной плите. Если определяется крепитация, не изменяющаяся при откашливании – предполагают наличие жидкости в альвеолах. Наиболее характерной является крепитация при крупозной пневмонии.
3. Хрипы. Возникают при прохождении воздуха через бронхи при наличии в них жидкости, мокроты и/или при спазме. Сухие хрипы характерны при образовании густой вязкой мокроты, отеке слизистой. Влажные хрипы возникают в результате скопления в бронхах жидкости. При движении воздуха во время вдоха и выдоха в ней образуются пузырьки, которые лопаются – звуки напоминают лопанье мелких пузырьков в воде. Услышать их можно и на вдохе, и на выдохе. Их характер меняется после покашливания, так как мокрота меняет свое расположение. Являются признаком бронхитов и бронхопневмоний.

Специфика проведения диагностики

Аускультация больного проводится в три этапа. Перед проведением данной диагностики врачам рекомендуется провести 3-5 минут в тишине, чтобы подготовить свой слух. К общим рекомендациям также относится тихое и теплое помещение. Наиболее подходящее положение тела – стоя, с обнаженным до пояса торсом.

1. На первом этапе проводится выслушивание в параллельных участках правого и левого легкого: спереди, сзади и сбоку во всех долях. Определяется специфика основного дыхательного шума во всех отделах легких, отмечается присутствие, либо отсутствие дополнительных шумов. Если дополнительные шумы все-таки слышны, то предварительно определяют их характер и расположение.
2. На втором этапе более детально прослушивают места, вызывающие подозрения на воспалительные процессы. Пациента при этом просят дышать более глубоко, но все же не громко и спокойно. Фонендоскоп устанавливается в каждом из участков и производится аускультация при 2-3 глубоких дыхательных циклах больного. Проверяется, усиливается ли звук, после дополнительного нажатия. Именно на этом этапе уточняется наличие и характер дополнительных дыхательных шумов.

Третий этап – это прослушивание после откашливания. Во-первых, позволяет определиться какая жидкость находится в легких: более мобильная мокрота, или менее способный к перемещению экссудат. Во-вторых, после покашливания вентиляция бронхов частично восстанавливается и становятся слышны звуки, которые могли заглушаться бронхиальным дыханием. Особенно часто после этой процедуры выявляется крепитация, характерная для пневмонии.

Таким образом аускультация является важным и ценным диагностическим методом при заболеваниях дыхательных путей, в частности при диагностировании пневмоний различного происхождения.

nadoelo-bolet.ru

---

• 
  Модульные картины угловые
• 
  Федор бруни картины
• 
  Белки осенью картина
• 
  Монтсеррат музей картины
• 
  Картины тициан фото
• 
  Картины музей монтсеррат
• 
  Милле джон картины
• 
  Тициан известные картины
• 
  Брюллов картина наездница
• 
  Терри роджерс картины
• 
  3 охотника картина