Корь: возбудитель, пути передачи, клиническая картина, профилактика. Клиническая картина корь

Корь. Инфекционные болезни

Корь (morbilli) – острое вирусное антропонозное заболевание, характеризующееся выраженной интоксикацией, катаральным и катарально-гнойным ринитом, ларингитом, конъюнктивитом, своеобразной энантемой (пятна Бельского – Филатова – Коплика) и папулезно-пятнистой сыпью.

Исторические сведения. Корь известна человечеству более двух тысячелетий. Подробное описание заболевания представили в IX в. арабский врач Разес, в XVII в. – англичанин Т.Сиденгам и француз Р. Мортон, но только в XVIII столетии оно было выделено из группы экзантематозных болезней в самостоятельную нозологическую форму.

В 1911 г. Андерсон и Гольдбергер доказали инфекционную, вирусную природу заболевания, заразив обезьян кровью и фильтратами носоглоточного секрета больных корью.

В 1954 г. Дж.Эндерс и Т.К.Пиблс выделили вирус кори. В 1967 г. в связи с наличием высоких титров противокоревых антител в сыворотке крови и цереброспинальной жидкости погибших от подострого склерозирующего панэнцефалита высказано мнение о коревой природе этого смертельного заболевания (Дж.Х.Конноли). В 1969 г. получено прямое доказательство правильности этого предположения: из клеток головного мозга погибших от подострого склерозирующего панэнцефалита выделен вирус, не отличающийся по своим морфологическим, серологическим и молекулярно-биологическим свойствам от вируса кори [Хорта-Барбоса, 1969; Пайне Ф.Е. и др., 1969].

Исключительное значение имело внедрение серопрофилактики кори путем введения человеческой сыворотки в 1919 г. (Р.Дегквитцем), что позволило заметно снизить летальность от этого заболевания, наводившего ужас на матерей всего мира.

Революционным событием стало создание противокоревой вакцины, применение которой для активной иммунизации позволило сделать корь управляемой инфекцией, в сотни раз снизить заболеваемость и предотвратить гибель миллионов людей от этой некогда грозной инфекции.

В нашей стране живая коревая вакцина была создана в Ленинграде группой исследователей под руководством А.А.Смородинцева, с 1967 г. она используется в программе обязательной плановой вакцинации против наиболее распространенных детских инфекций.

Этиология. Возбудитель кори – вирус, относящийся к роду Morbilivirus семейства Paramyxoviridae. Вирион сферической формы диаметром 120—500 нм имеет липидсодержащую оболочку с крупными выступами на ее поверхности. Внутри оболочки заключен спиральный нуклеокапсид диаметром 17 нм. Геном состоит из одной молекулы одноцепочечной РНК.

В антигенной структуре никаких отличий между штаммами нет. Вирус кори обладает гемагглютинирующей, гемолизирующей и симпластической активностью. Он малоустойчив в окружающей среде: быстро инактивируется при температуре 56°С (через 30 мин), в кислой среде (рН 2,0—4,0), под влиянием рассеянного света, под прямыми солнечными лучами, во влажном воздухе, при воздействии дезинфектантов. В каплях слизи при температуре воздуха 12—15°С сохраняется в течение нескольких дней. Низкую температуру переносит хорошо: кровь больного, замороженная при —72 °С, сохраняет свою заразительность в течение 14 дней.

Отличительной особенностью возбудителя кори является его способность к пожизненной персистенции в организме перенесшего заболевание и способность вызывать особую форму инфекционного процесса – медленную инфекцию (подострый склерозирующий панэнцефалит).

Видами – сибсами – вируса кори являются возбудители чумки собак и чумы рогатого скота, что приводит к выработке антител у человека к возбудителям соответствующих болезней этих животных, а у них – к вирусу кори. Противокоревой человеческий иммуноглобулин эффективен, следовательно, при чумке собак и чуме рогатого скота.

Эпидемиология. Корь – строгий антропоноз, считался классической детской инфекцией, однако в последние годы повсеместно возросла заболеваемость подростков 16—17 лет и взрослых, что делает необходимой полную компетенцию в вопросах клинической диагностики и лечения врачей-терапевтов, в первую очередь амбулаторного звена.

Источник инфекции – только больной человек в последние дни инкубационного периода, в максимальной степени в продромальный (катаральный) период и в значительно меньшей степени – в период высыпания. Вопрос здорового вирусоносительства отрицается. Вместе с тем описаны случаи бессимптомной коревой инфекции. Такие больные также могут стать источниками заболевания. В этом направлении требуются дополнительные эпидемиологические и сероиммунологические исследования для исключения возможных ошибок диагностики и интерпретации полученных данных при массовом серологическом скрининге.

Механизм передачи возбудителя – аэрогенный, доминирующий путь распространения – воздушно-капельный, который реализуется при кашле, чиханье, крике, плаче, разговоре. По-видимому, существует возможность трансплацентарной передачи инфекции.

Восприимчивость к кори очень высока и, как считалось, приближается к 100 %. В.М.Болотовский (1993) приводит несколько иные данные. Общение с больным корью в течение 24 ч вызывает заболевание у около 40 % восприимчивых к кори лиц, в течение 48 ч – у около 60 %, в течение 72 ч – у около 80 %. Восприимчивы к заболеванию все, кто не имеет приобретенного во время болезни или вследствие вакцинации иммунитета (в первую очередь дети). Однако, начиная с 1980 г., неуклонно увеличивается удельный вес заболевших корью лиц в возрасте 15 лет и старше; в наши дни каждый третий случай кори регистрируется у молодых людей и взрослых.

После перенесенного заболевания остается стойкий, напряженный иммунитет, у 99 % переболевших – пожизненный. Повторная корь – редкое исключение. Поствакцинальный иммунитет, полученный в результате прививок живой коревой вакциной, созданной А.А.Смородинцевым и сотр. (1967), развивается у 90 % привитых и сохраняется более 20 лет (срок наблюдения). Отечественная вакцина была и остается одной из лучших в мире. Однако вакцинация способна решительным образом снизить заболеваемость в популяции лишь при условии охвата прививками 90 % восприимчивых контингентов.

Заболеваемость корью характеризуется периодичностью, в последние годы периоды ее повышения чередуются с периодами снижения в ритме 8—10 лет.

Плановая противокоревая вакцинация изменила классическую сезонность заболевания. В довакцинальное время максимум заболеваемости приходился на декабрь – январь, в наши дни он переместился на весенне-летний период: во втором квартале сейчас переболевает около половины восприимчивых лиц.

Эпидемическому процессу при кори свойственна очаговость, особенно «активны» очаги в закрытых учреждениях (детские дома, сады, ясли, дома ребенка), учебных заведениях. В последние годы почти половина случаев кори регистрируется как спорадические.

Патогенез и патологоанатомическая картина. Ворота инфекции – слизистая оболочка верхних дыхательных путей. Здесь в лимфоидных, ретикулярных и гистиоцитарных клетках происходит первичная репликация вируса. В дальнейшем возбудитель проникает в регионарные лимфатические узлы, где также реплицируется, накапливается, как в депо, и вызывает гиперплазию и пролиферацию клеточных элементов. К 3-му дню (по другим данным, к 5—6-му дню) инкубационного периода происходит первый прорыв возбудителя в кровь, возникают первая кратковременная вирусемия и рассеивание вирусов по всем органам и тканям с их фиксацией в клетках системы мононуклеарных фагоцитов и лимфоидных клетках, где вирусы накапливаются. Параллельно происходят процессы иммуноморфологической перестройки организма, формирование специфических клонов Т-лимфоцитов, ответственных за клеточный иммунитет, В-лимфоцитов и плазматических клеток, обеспечивающих специфический антителогенез, начинается стимуляция выработки интерферона, продукция цитокинов и т.д.

Атака факторов специфической и неспецифической защиты на вируссодержащие клетки приводит к их цитолизу и высвобождению вирусов, которые в силу особого тропизма к эпителиоцитам внедряются в слизистые оболочки (прежде всего верхних дыхательных путей) и одновременно прорываются в кровь, обусловливая вторую, более массивную и продолжительную вирусемию. В клинической картине эта фаза патогенеза соответствует продромальному (катаральному) периоду.

«Обломки» разрушенных клеток, белковые компоненты оболочки вирусов, биологически активные вещества (типа гистамина) инициируют аллергические реакции со всем спектром их патоморфологических последствий (повреждение стенок сосудов, повышение их проницаемости, отек тканей, экссудативные и некротические изменения в клетках и различных тканях).

Элементом коревой сыпи является очаг воспаления вокруг сосуда, в формировании которого играют свою роль повреждение эндотелия сосуда вирусом и периваскулярная экссудация и клеточная инфильтрация. Именно поэтому в элементах сыпи всегда присутствует вирус кори.

Как и большинство других представителей царства Vira, вирус кори обладает тропизмом к клеткам ЦНС, что патогенетически обосновывает частое вовлечение ее в коревой процесс с развитием энцефалита, менингита или энцефаломиелита.

По мере нарастания клеточного и гуморального иммунитета, активизации циркулирующих и резидентных макрофагов происходит постепенная элиминация возбудителя, восстанавливаются клетки, ткани и органы. Наступает фаза, или стадия, формирования иммунитета и ликвидации патологического процесса, что в клинической картине соответствует стадии реконвалесценции.

Причины и механизмы длительной персистенции вируса у некоторых или всех переболевших корью людей пока в деталях неизвестны, но сам факт сомнению не подлежит.

На вскрытии умерших от кори людей выявляются изменения, характерные для осложнений; наблюдаются альтеративные и продуктивные изменения в слизистых оболочках рта, верхних дыхательных путей, желудочно-кишечного тракта, некротические процессы практически во всех органах, фокусы воспалительных периваскулярных инфильтратов в печени, селезенке, лимфатических узлах. В мозговых оболочках и ткани мозга наблюдаются отек, полнокровие сосудов, диапедезные кровоизлияния, периваскулярные инфильтраты различной величины (гранулемы). Могут поражаться собственно нейроны, в таких случаях видны кровоизлияния, пролиферация, гипертрофия микроглии и астроглии, воспалительные изменения, очаги демиелинизации. Нейроны вакуолизированы и деструктивно изменены.

Клиническая картина. В течении коревой инфекции выделяют 4 периода: инкубационный, продромальный (катаральный), высыпания и реконвалесценции.

Инкубационный период продолжается обычно 9, чаще 11 дней; редко он сокращается до 7 дней или удлиняется до 21—28 дней (в результате пассивной профилактики иммуноглобулином в очаге инфекции).

Заболевание начинается остро с симптомов интоксикации и катарального воспаления слизистых оболочек. Повышается температура тела, в тяжелых случаях до 39 °С и выше; иногда утренняя температура выше вечерней. Больные становятся вялыми, раздражительными, дети – капризными, плаксивыми, жалуются на головные боли. Аппетит снижается, нарушается сон. Возникает и неуклонно нарастает ринит с обильным, иногда непрерывным истечением серозного, позже серозно-гнойного экссудата, появляются признаки ларингита (или ларинготрахеобронхита) – частый, короткий, сухой, «лающий», навязчивый, мучительный кашель, осиплость голоса. Всегда развиваются конъюнктивит с отеком и гиперемией слизистой оболочки глаз, с серозным или серозно-гнойным отделяемым, а также инъекция сосудов склер, слезотечение, а иногда и светобоязнь. Триада симптомов – насморк, кашель, конъюнктивит – необычайно характерна для катарального периода кори. Характерен и внешний вид больного: одутловатое лицо, припухшие глаза, нос и губы.

К концу 1-го или на 2-й день болезни появляется чрезвычайно ценный диагностический симптом кори – пятна Бельского – Филатова – Коплика –патогномоничный признак этого заболевания. Обнаружение этих пятен позволяет поставить правильный и окончательный диагноз кори в ранние сроки болезни еще до появления сыпи.

Наличие пятен Бельского – Филатова – Коплика создает впечатление, что слизистая оболочка щек посыпана манной крупой или отрубями. Пятна могут быть скудными и обильными; они располагаются напротив малых коренных зубов в виде мелких белого цвета пятнышек, возвышающихся над поверхностью слизистой оболочки и окруженных красным ободком. В некоторых, редких, случаях пятна сливаются и распространяются на слизистые оболочки всей полости рта (за исключением твердого и мягкого неба) и конъюнктиву. Описаны случаи их появления на слизистой оболочке ануса и вульвы. Пятна Бельского – Филатова – Коплика существуют 2—3 дня и к моменту появления сыпи обычно исчезают. В редких случаях, когда они сохраняются и в первые часы и дни экзантемы, необходимость в дифференциальном диагнозе коревой сыпи отпадает. После исчезновения пятен внимательный врач может заметить бархатистость в местах их бывшей локализации.

Одновременно с пятнами Бельского – Филатова – Коплика или за день до появления коревой сыпи на твердом небе, дужках, миндалинах, задней стенке глотки можно видеть энантему – неправильной формы крупные красные пятна.

Общая продолжительность продромального периода – 3—4 дня, очень редко меньше (1—2 дня) или больше (6—8 дней). К концу его, в большинстве случаев на 4-й день, температура тела заметно снижается, а иногда нормализуется («врез» на температурной кривой), что создает впечатление о переломе в течении заболевания.

Однако на следующий день (как правило, 5-й день болезни) температура тела вновь повышается, иногда выше, чем во все предшествующие дни, усиливаются все симптомы продромального периода и возникает экзантема. Начинается период высыпания: элементы сыпи имеют пятнисто-папулезный характер, точнее, папулезно-пятнистый, так как начальным высыпным элементом при кори является мягкая на ощупь красноватая папула диаметром около 2 мм, которая через несколько часов как бы присаживается [Филатов Н.Ф., 1903], вокруг нее «расплывается» гиперемированный ободок – из инициальной коревой папулы образуется типичное коревое пятно. Так формируется очень важная дифференциально-диагностическая особенность коревой сыпи: тенденция к слиянию ярко-красных высыпных элементов и образованию причудливых фигур «с неровными краями, как бы изгрызанными, или лучистыми краями» (Филатов Н.Ф., 19031. Экзантема при кори яркая, грубая, хорошо заметная, ее нельзя не увидеть; обычно она очень обильная, количество элементов постоянно увеличивается. В редких, главным образом тяжелых, случаях на фоне типичной сыпи могут появляться отдельные петехии.

Свободная от сыпи кожа всегда нормальной окраски. Главной особенностью коревой экзантемы является этапность высыпания. Это настолько важный и постоянный признак, что его замечают сами больные и окружающие их лица. Первые элементы появляются на лице и за ушами и в течение 1-го дня распространяются на шею и верхнюю часть груди. На 2-й день сыпь возникает на туловище, бедрах и руках, на 3-й день – на голенях и стопах, причем к этому времени коревые элементы на лице заметно бледнеют. Высыпания могут сопровождаться несильным зудом.

Угасание сыпи происходит в том же порядке, что и ее появление: сверху вниз в течение 3 дней. Элементы экзантемы теряют папулезный характер, приобретают вид бурых, а затем коричневатых пятен с мелким отрубевидным шелушением. Эта пигментация сохраняется до 1,5-3 нед.

Лихорадка, ринит, ларингит, конъюнктивит, пятна Бельского – Филатова – Коплика и экзантема – обязательные, самые яркие и наиболее ценные проявления кори. Но клиническая картина заболевания этим не исчерпывается. Практически у всех больных в катаральный период и период высыпания выявляются небольшое увеличение и чувствительность при пальпации периферических лимфатических узлов, особенно шейных и затылочных; почти у половины больных увеличивается селезенка, реже определяется гепатомегалия.

Наблюдается поражение сердечно-сосудистой системы: в первую неделю – тахикардия, приглушение тонов сердца без смещения его границ, небольшое повышение АД. Затем становятся более характерными брадикардия и дыхательная аритмия, смещение границ сердца за счет его расширения, тоны сердца остаются приглушенными, может появиться систолический шум на верхушке и в точке Боткина.

При вовлечении в патологический процесс трахеи и бронхов обнаруживаются тимпанический оттенок перкуторного звука, многочисленные сухие и разнокалиберные влажные хрипы, могут появляться одышка и цианоз.

Довольно закономерна симптоматика поражения желудочно-кишечного тракта: снижение аппетита, тошнота, иногда рвота и учащение стула. Язык у больных корью влажный, обложен белым налетом, слюноотделение усилено. Живот мягкий, иногда несколько вздут, у отдельных больных чувствителен и даже болезнен при пальпации.

В гемограммах в периоды клинической манифестации кори характерны лейкопения, относительная и абсолютная нейтропения, относительный лимфоцитоз, эозинопения или анэозинофилия. В период высыпания в периферической крови появляются плазматические клетки, возможна тромбоцитопения, СОЭ нормальная или незначительно повышенная. Красная кровь обычно не изменена.

В анализе мочи небольшая протеинурия, эритроцитурия и лейкоцитурия, которые отражают степень интоксикации, столь свойственной этому заболеванию.

Принято различать типичные формы кори, которые могут иметь легкое, средней тяжести и тяжелое течение, и атипичные формы. Среди атипичных наибольшее значение имеет митигированная корь, или корь у привитых.

Митигированная корь. Эта форма заболевания встречается у лиц, получивших пассивную (введением иммуноглобулина в инкубационный период) или активную (коревой вакциной) профилактику. Она всегда протекает легче типичной кори и отличается рядом особенностей: более продолжительным инкубационным периодом (21—26 дней), сокращенным до 1—2 дней продромальным (катаральным) периодом, который протекает на фоне субфебрилитета или даже при нормальной температуре тела при слабовыраженных симптомах ринита, ларингита и конъюнктивита и частом отсутствии пятен Вольского – Филатова – Коплика. Период высыпания также сокращен, этапность высыпаний обычно нарушена: сыпь либо появляется одновременно и сразу, либо в беспорядке, элементов обычно немного, а сами они мельче, бледнее и не склонны к слиянию. Пигментация после сыпи неяркая, исчезает быстро (менее чем за 1 нед), шелушения обычно не бывает или оно слабо выражено.

Клиническая диагностика этой формы кори трудна, грамотно собранный эпидемиологический диагноз может помочь установлению диагноза. Уверенность в диагностике митигированной кори дает серологическое обследование.

Особенности течения кори у взрослых. У большинства взрослых больных корь протекает тяжело, с выраженными симптомами интоксикации – высокой лихорадкой, анорексией, рвотой, головными болями, адинамией, нарушением сна, крайней раздражительностью и даже утратой ориентировки во времени и окружающей обстановке. При этом катаральные явления могут быть выражены слабее, чем у детей. Замечено также, что у взрослых пятна Бельского – Филатова – Коплика обычно многочисленны, шире распространяются по слизистым оболочкам. Период высыпаний существенных особенностей не имеет, если не считать, что количество элементов у взрослых обычно больше, чем у детей, и они проявляют большую склонность к слиянию. У взрослых чаще встречается геморрагическая петехиальная сыпь наряду с типичными элементами. Все эти причины обусловливают более выраженное, чем у детей, отрубевидное шелушение элементов сыпи. У взрослых чаще развиваются осложнения – энцефалиты, менингиты, менингоэнцефалиты. Изучается вопрос о возникновении некоторых пороков развития плода вследствие его инфицирования вирусом кори от заболевшей во время беременности матери. Одни авторы считают, что врожденная корь возможна, но пороков развития не вызывает; другие приводят данные о 85 % риске врожденных пороков при инфицировании 5—8-недельного зародыша и 50 % риске при инфицировании 9—12-недельного зародыша.

Осложнения. Осложнения кори многочисленны и очень тяжелы, обусловлены тропизмом вируса кори к эпителиоцитам и клеткам ЦНС, а также его способностью вызывать иммунодепрессию.

Пневмонии остаются самым частым осложнением кори, особенно у детей. Они протекают с различной степенью тяжести, от чего зависят симптоматика, рентгенологическая картина и исход. Возможны абсцедирование и последующие гнойные плевриты, имеющие соответствующую клиническую картину.

Ларингиты (ларинготрахеобронхиты) при присоединении вторичной условно-патогенной флоры из обычного проявления кори могут превратиться в ее грозное осложнение из-за развития язвенно-некротического или пленчатого процесса. Клинически это проявляется в форме коревого крупа, напоминающего по течению и ложный (как при ОРЗ), и истинный (как при дифтерии) круп.

Стоматиты — достаточно частое осложнение кори. При распространении патологического язвенно-пленчатого или некротического процесса со слизистых оболочек рта на мягкие ткани лица при гангрене этих тканей наблюдается нома («водяной» рак) с обезображиванием лица, а при неадекватном лечении и тяжелых расстройствах питания больного, неблагоприятном сочетании с анемиями, сахарным диабетом возникает реальная угроза смерти больного. В нашей стране нома встречается крайне редко.

Энцефалит, менингит, менингоэнцефалит — наиболее тяжелые осложнения кори, именно они обусловливают большую часть летальных исходов при этом заболевании. У взрослых они протекают особенно тяжело. Считается, что коревые поражения ЦНС развиваются чаще всего на 3—15-й день болезни, иногда позже. Менингит при кори всегда серозный и практически всегда завершается выздоровлением. Коревые энцефалиты и менингоэнцефалиты, напротив, протекают очень тяжело и длительно, летальность при них достигает 10—40 %.

Другие осложнения (гнойные и некротические ангины, кератиты, отиты, мастоидиты, энтериты и колиты, пиелонефриты, сепсис и др.) имеют меньшее клиническое значение.

Очень опасны инфекции, ассоциированные с корью, в частности крайне неблагоприятно сочетание кори и дизентерии.

Прогноз. В абсолютном большинстве случаев благоприятный, при развитии осложнений, особенно энцефалитов и менингоэнцефалитов, крайне серьезный.

Диагностика. При наличии патогномоничного симптома кори – пятен Бельского – Филатова – Коплика окончательный диагноз заболевания может быть установлен уже в продромальный (катаральный) период. Нетруден диагноз кори и при типичном ее течении в период высыпаний, особенно при хорошо собранном эпидемиологическом анамнезе. Трудности клинической диагностики возникают у ранее привитых от кори больных, в таких случаях значение эпидемиологических данных многократно возрастает. В особо трудных с диагностической точки зрения случаях используют серологический метод, чаще всего РПГА с использованием парных сывороток. Четырехкратное нарастание титра антител в РПГА позволяет подтвердить (ретроспективно) диагноз. Реже применяют РТГА и РН.

Дифференциальная диагностика. Дифференциальный диагноз проводят с краснухой, псевдотуберкулезом и иерсиниозом, энтеровирусными экзантемами, вызванными вирусами Коксаки и ЕСНО, сывороточной болезнью, аллергической сыпью.

Лечение. При неосложненном течении заболевания лечение больных проводят на дому. В терапевтический комплекс входят постельный режим, щадящая диета, обильное питье, поливитаминотерапия. Проводится уход за полостью рта (полоскание кипяченой водой или 2 % раствором натрия гидрокарбоната) и глазами (приглушенный световой режим, закапывание в глаза 20 % раствора сульфацил-натрия по 2—3 капли 3—4 раза в день).

При возникновении осложнений больной подлежит лечению в условиях инфекционного стационара.

При коревом крупе (катаральном, язвенно-некротическом ларингите) проводится соответствующая терапия (см. «Грипп», «Парагрипп»). Принципы и средства терапии коревых пневмоний, энцефалитов, менингитов, менингоэнцефалитов такие же, как при других вирусных поражениях этих органов. В связи с беспрецедентно выраженной способностью вируса кори подавлять иммунитет и факторы неспецифической резистентности организма при тяжелых и особенно осложненных формах кори требуется антибиотикотерапия (полусинтетические пенициллины широкого спектра действия, цефалоспорины, макролиды). При выраженной интоксикации проводят дезинтоксикационную терапию с использованием коллоидных и кристаллоидных растворов.

Ослабленным больным вводят нормальный человеческий (противокоревой) иммуноглобулин (6—12 мл внутримышечно).

Профилактика. Больного изолируют с 7-го дня от начала клинических проявлений. Все контактные дети, не больные корью, подлежат разобщению на 17 дней (если они с профилактической целью не получали иммуноглобулин) или на 21 день (если они получили пассивную профилактику иммуноглобулином). В помещении, где находится больной, текущую дезинфекцию не проводят, но обеспечивают систематическое проветривание и тщательную влажную уборку. Заключительной дезинфекции (в случае госпитализации больного) также не требуется, ее заменяют влажной уборкой помещения и проветриванием.

Всем детям в возрасте 3—12 мес, бывшим в контакте с больным корью и не болевших корью, в первые 5 дней после контакта вводят внутримышечно 3 мл нормального человеческого (противокоревого) иммуноглобулина. Дети в возрасте 12 мес и старше, не болевшие корью и контактировавшие с больными, подлежат активной иммунизации (вакцинации). Лишь при наличии противопоказаний к прививке им вводят иммуноглобулин внутримышечно, обычно в дозе 1,5 мл.

Плановая профилактика кори проводится путем введения живой (аттенуированной) коревой вакцины всем детям, не болевшим корью. Вопрос о плановой ревакцинации против кори подростков и взрослых дискутируется. Установлено, что в конце 70-х – начале 80-х годов среди всего населения серонегативными оставались 4—6 % лиц (следовательно, 94—96 % имели противокоревые антитела), поэтому тотальная ревакцинация представлялась малообоснованной. С середины 80-х годов ситуация меняется, существенно возросла заболеваемость подростков и молодых людей старше 16 лет, взрослых (главным образом из-за недостаточного охвата плановой вакцинацией подлежащих прививкам контингентов). Возможно, это станет важным аргументом в пользу пересмотра нынешней стратегии вакцинации против кори.

Поделитесь на страничке

Следующая глава >

med.wikireading.ru

Корь (Клиническая картина) - Инфекционные болезни - Cправочник педиатра - Medkurs.ru

Продолжительность инкубационного периода составляет 9-11 дней. Введение с профилактической целью иммуноглобулина может способствовать его удлинению до 15-21 дня (иногда и более). Со второй половины инкубационного периода могут отмечаться начальные симптомы болезни (снижение массы тела у ребенка до года, вечерний субфебрилитет, незначительный кашель и насморк, отечность нижнего века, покраснение конъюнктив).

В начальном неспецифическом периоде болезни обнаруживается повышение температуры тела до 38-39 °С, отмечаются слабость, вялость и снижение аппетита. Кашель приобретает грубый “лающий” характер, насморк и покраснение конъюнктив усиливаются. В этот период врач может выявить специфичный признак кори — мелкие белесоватые пятнышки на слизистой оболочке щек, мягкого и твердого неба, похожие на манную крупу или отруби (пятна Филатова-Коплика).

Через 3-4 дня лихорадка несколько снижается, однако с момента появления высыпаний вновь усиливается. То же относится и к признакам поражения дыхательной системы. Период сыпи характеризуется строгой этапностью: сначала элементы возникают на лице и шее, на второй день — на туловище, бедрах, руках, на третий день элементы сыпи появляются на стопах и голенях, а на лице уже бледнеют. Как правило, максимальное количество элементов сыпи локализуется на лице, верхней половине грудной клетки и шее.

Сыпь представлена пятнами неправильной формы, слегка возвышающимися в центре над поверхностью кожи. Диаметр пятна обычно не превышает 10 мм, пятна обнаруживают тенденцию к слиянию. Угасание высыпаний начинается через 3-4 дня после их появления, они оставляют после себя буроватую пигментацию, в дальнейшем на лице и туловище в этих местах возникает шелушение.

Типичным признаком кори является конъюнктивит, принимающий в большинстве случаев гнойный характер. Часто отмечается склеивание ресниц по утрам (при просыпании) гнойным отделяемым. Наслоение гнойной инфекции может вызывать развитие воспаления легких.

Далее по теме:

www.medkurs.ru

cимптомы, причины, страдии развития, лечение, профилактика

Корь является острым заразным заболеванием. Первое известное подробное клиническое описание кори было сделано еще в IX веке арабским ученым Разесом.

Корь называют «летучей инфекций», так как возбудитель может распространяться на большие расстояния с потоками воздуха. Заболевание относится к числу высокозаразных, восприимчивость к вирусу, вызывающего корь, составляет практически 100%. К этому числу также относится ветрянка и натуральная оспа.

Чаще всего, корью, как и детской розеолой заболевают дети дошкольного возраста. У взрослых это инфекционное заболевание встречается намного реже, однако, им может заболеть человек, который избежал заражения в детском возрасте. У новорожденных детей имеется стойкий иммунитет к кори, переданный им от матери, если та ранее перенесла данное заболевание. Врожденный иммунитет сохраняется в течение 3 месяцев. При рождении ребенка от больной ко времени родов матери отмечались случаи врожденной кори. От матери к ребенку может передаться и оспа световая — это разновидность врожденного фотодерматоза. Она не относится к инфекционным заболеваниям.

После перенесенного заболевания у человека образуется стойкая невосприимчивость к вирусу. Повторные заражения крайне редки и, как правило, случатся при патологиях иммунной системы.

Поскольку сегодня в большинстве стран производится вакцинация против кори младенческом возрасте, поэтому это заболевание встречается достаточно редко.

Причины заболевания

Причина заболевания корью – заражение вирусом. Возбудитель заболевания относится к семейству парамиксовирусов, его антигеная структура схожа с возбудителями, вызывающими эпдемический паротит и парагрипп.

Вирус не слишком устойчив к внешним воздействиям, он погибает при кипячении, облучении УФ лучами, обработке дезинфицирующими средствами. При обычных условиях вирус сохраняет активность в течение двух суток, при пониженных температурах – на протяжении нескольких недель. Несмотря на нестойкость вируса, он может широко распространяться с током воздуха.

Путь распространения вируса кори – воздушно-капельный. Больной человек во время кашля и чихания выделяет в окружающую среду огромное количество вирусов.

Источник заражения – больной человек, заразиться от животного невозможно. Заболевший человек представляет опасность для окружающих еще в период инкубационного периода (в последние двое суток). Сохраняется опасность заражения вплоть до конца четвертого дня после появления высыпаний. С пятого дня, больной корью не заразен и не опасен для окружающих.

Вирус внедряется в организм путем проникновения через слизистые оболочки носа и рта, затем с током крови распространяется по всему организму.

Клиническая картина

Скрытый (инкубационный) период после заражения вирусом кори продолжается одну, реже две недели. В клинической картине заболевания выделяют три стадии:

1. Катаральную;
2. Стадии появления сыпи;
3. Стадию восстановления (реконвалесценции).

Катаральная стадия

Начинается заболевание с катарального периода. У больного корью отмечаются симптомы, характерные для общей интоксикации – головные боли, высокая температура, лихорадки, выраженная слабость. У больных детей симптоматика интоксикации сглажена, чем у взрослых больных.

На этой же стадии заболевания отмечается появление сухого кашля, конъюнктивита, насморка со слизисто-гнойным отделяемым. У детей отмечается ярко выраженная гиперемия зева, у взрослых часто заметен местный лимфаденит (увеличение лимфоузлов). В легких прослушиваются сухие хрипы, дыхание жесткое. В некоторых случаях отмечается нарушения пищеварения, выражающиеся тошнотой, диареей, появлением отрыжки.

Первая волна катаральной стадии заболевания продолжается до 5 дней, затем отмечается спад температуры. На следующий день температура снова повышается, на слизистых оболочках щек появляются характерные пятна Филатова-Коплика-Вельского. Эти пятна является специфическим клиническим признаком кори.

Пятна появляются на слизистой щек в области расположения коренных зубов. Они белые, несколько приподнятые над поверхностью, окруженные гиперемированным ободком. У больных корью детей пятна проходят с появлением высыпаний, у взрослых они могут сохраняться на протяжении первых нескольких дней на стадии высыпания.

Продолжительность катаральной стадии кори у детей составляет до 5 дней, у взрослых – до 7 дней.

Стадия появления сыпи

Сыпь у больных корью появляется сначала на голове, затем захватывает кожу на лице и шее. Высыпания быстро распространяется, и к началу второго дня после появления располагается по всему туловищу. К началу третьего дня сыпь покрывает конечности, а высыпания на лице начинают бледнеть. Такая последовательность высыпания является специфичной для кори и является важным диагностическим признаком.

Внешне сыпь при кори выглядит, как пятнисто-папулезная экзантема, склонная к слиянию с образованием больших групп и пятен. Кожа, свободная от высыпаний, выглядит совершенно здоровой, ни покраснения, ни отеков не наблюдается. У взрослых больных корью высыпания более интенсивны, чем у детей. При тяжелом течении кори сыпь может приобрести геморрагический характер.

В этом периоде кори усиливаются проявления общей интоксикации и снова сильно повышается температура.

Стадия восстановления

Стадия реконвалесценции наступает, спустя 8-10 дней с момента появления первых симптомов кори. Для этого периода характерно постепенное смягчение симптоматики, температура нормализуется, сыпь регрессирует в порядке, обратном появлению. На месте сыпи в перовое время сохраняются участки гиперпигментации, которая держится примерно неделю.

У лиц, имеющих пассивный или активный иммунитет к кори, заболевание может протекать в митигированной форме. В этом случае, отмечается более длительный инкубационный период, слабовыраженные проявления интоксикации. Высыпания могут появиться не постепенно, а сразу по всему телу, либо распространяться в обратной последовательности – от конечностей к лицу и голове.

Возможные осложнения

Корь может осложниться бактериальной пневмонией. У детей может развиться ларингит, бронхит, ложный круп, который может угрожать асфиксией.

У взрослых течение кори может осложниться развитием менингоэнцефалита или менингита. Редким, но очень серьезным осложнением кори является коревой энцефалит.

Методы диагностики

Диагностика кори осуществляется на основании изучения клинических проявлений заболевания. При проведении общего анализа крови можно наблюдать картину, характерную для инфекционных заболеваний – повышенная СОЭ, лимфоцитоз, плазмоцитоз.

Серологические и бактериологические исследования при диагностике кори проводятся редко.

Лечение

Неосложненные формы кори лечат на дому. Но при тяжелом протекании заболевания может быть необходима госпитализация. Лечение кори – симптоматическое, то есть, направленное на облегчение состояния больного.

Длительность соблюдения постельного режима зависит от тяжести клинической картины.

Специальной диеты не требуется, но рекомендуется подбирать легкоусвояемые блюда. Как правило, больным корью назначается: обильное питье для снижения уровня интоксикации, полоскания полости рта и глотки антисептическими растворами, антигистаминные и симптоматические препараты, а также при развитии осложнений назначают антибиотики.

Лечение народными методами

Народные целители рекомендуют дополнительно для лечения кори использовать травы:

• Липовый цвет для лечения кори. Больным полезно вместо чая пить отвар, приготовленный из липового цвета.
• Полезно больных корью поить чаем с малиновым вареньем или настоем, приготовленным из сухих ягод и листьев малины. Аналогично можно использовать ягоды калины.
• После разрешения коревой сыпи на коже (особенно на лице) часто остается шелушение. Для устранения этого явления рекомендуется умываться или принимать ванны с отваром, приготовленным из овсяных отрубей.

Профилактика и прогноз

При неосложненом течении кори прогноз благоприятный. Заболевание завершается окончательным выздоровлением, дефектов на коже после разрешения сыпи не возникает. Серьезным прогноз становится при развитии осложнений, особенно коревого энцефалита.

Профилактика заболевания корью заключается в проведении своевременной вакцинации. В первый раз прививку ребенку делают в возрасте 1-1,5 лет, ревакцинация необходима в 6 лет. Заболевшие корью должны быть немедленно изолированы от здоровых.

dermalatlas.ru

возбудитель, пути передачи, клиническая картина, профилактика.

Поиск Лекций

Корь - инфекционное заболевание, которое вызывается фильтрующим вирусом. Вероятность заражения непереболевшего корью человека при контакте с больным приближается к 100%. Чаще всего болеют дети дошкольного и школьного возраста.

Источником инфекции является больной человек. Больной заразен за 4-6 дней до появления сыпи и в первые 4 дня высыпаний. Инфекция передается воздушно-капельным путем - при кашле, чихании, разговоре и даже при дыхании. Возможен также вертикальный путь передачи кори - от беременной женщины плоду.

Инкубационный период длится в среднем около 1-2 недель.

Затем вирус проникает в кровь из слизистой оболочки рта и глотки и распространяется практически во все органы и ткани.

Начинается корь с:

· вялости;

· головной боли, снижения аппетита;

· насморка с обильными слизистыми (белыми) или слизисто-гнойными (желто-зелеными) выделениями;

· сухого, "лающего" кашля;

· осиплости голоса;

· коньюктивита (глаза красные и слезятся). Больной жалуется резь в глазах, его раздражает яркий свет;

· повышения температуры до 390С и выше.

На 3-5 день самочувствие больного несколько улучшается, снижается температура. Однако через день температура вновь повышается. На внутренней поверхности щек образуются характерные пятна, напоминающие скопление зерен манной крупы.

Через два дня развивается типичное проявление кори – сыпь. Сыпь состоит из мелких папул (волдырей), окруженных пятном; она мелкая и обильная, яркая; способна, сливаясь, покрывать всю поверхность тела, в тяжелых случаях на коже образуются мелкие кровоизлияния.

Для коревой сыпи характерна этапность высыпаний:

· В первый день они появляются за ушами, на волосистой части головы, лице и шее;

· На второй день - на туловище и верхней части рук;

· На третьи сутки - на ногах и нижней части рук. В тоже время на лице элементы сыпи бледнеют.

· С четвертого дня высыпания продолжают бледнеть в том же порядке, что и появились, оставляя за собой шелушение и потемнение кожи (пигментацию).

Осложнения кори: ларингит (воспаление гортани), круп (стеноз гортани), трахеобронхит, отит (воспаления уха), первичная коревая (вирусная) пневмония, вторичная бактериальная пневмония, стоматит (воспаление слизистой оболочки рта), коревой энцефалит (воспаление мозга), менингит (воспаление мозговой оболочки), гепатит, лимфаденит, мезентериальный лимфаденит.

Наиболее частое осложнение кори - пневмония (воспаление легких).

В нетяжелых случаях лечение кори проводится на дому. Больному обеспечивают покой, приглушенное освещение (при конъюнктивите яркий свет вызывает сильную боль). Рекомендуется обильное питье, антигистаминные (противоаллергические) препараты, полоскание рта раствором соды. Для профилактики осложнений в глаза закапывают противовоспалительные капли (сульфацил, интерферон).

При развитии осложнений ребенка госпитализируют. Прогноз в большинстве случаев благоприятный. В редких случаях осложненная корь может приводить к пожизненной инвалидности вследствие поражения мозга, слепоты и глухоты.

После перенесенного заболевания возникает пожизненный иммунитет.

Профилактика

В России действует Национальная программа по борьбе с корью, задачей которой является полное уничтожение этой болезни на территории Российской Федерации. Вакцинация от кори входит в календарь обязательных прививок. Её проводят не болевшим корью детям в возрасте 12-15 месяцев. Вторая прививка проводится в возрасте 6 лет (перед школой). Возможно введение как моновакцины (только против кори), так и тривакцины (против кори, паротита и краснухи).

 

20. Краснуха: возбудитель, пути передачи, клиническая картина, профилактика.

Краснуха - высокозаразное острое инфекционное заболевание, вызываемое фильтрующим вирусом.

Наиболее часто болеют непривитые дети 2-9 лет. Особенна опасна краснуха в первые 3 месяца беременности - при этом нередко развиваются тяжелые врожденные пороки развития ребенка, возможна внутриутробная гибель плода. В целом, у взрослых людей краснуха протекает тяжелее, чем у детей.

Источником инфекции является человек с клинически выраженной или стертой формой краснухи.

Пути передачи - воздушно-капельный (при разговоре с больным, поцелуях) и вертикальный (от матери к плоду). Возможен также контактный путь заражения - через детские игрушки.

Больной становится заразным за 1 неделю до появления сыпи и продолжает выделять вирус в течение 5-7 дней после появления высыпаний. Ребёнок с врождённой краснухой выделяет возбудитель более длительное время (до 21-20 месяцев).

Инкубационный период заболевания длится от 11 до 24 дней (чаще 16-20).

Вирус краснухи проникает в организм через слизистые оболочки дыхательных путей и разносится кровью по всему организму, вызывая увеличение лимфатических узлов, в особенности тех, что расположены на затылке и задней стороне шеи. Иногда возникает незначительный насморк и сухой кашель, чувство першения в горле, слезотечение. Наиболее тяжело краснуха протекает у взрослых: характерно повышение температуры тела (до 38-39°С), головная боль, боли в мышцах, снижение аппетита.

В первый день болезни у больных возникает характерная сыпь на коже, причем высыпания чаще наблюдаются у детей. Элементы сыпи представляют собой круглые или овальные розово-красные мелкие пятна. Чаще сыпь вначале возникает на лице и шее, за ушами и на волосистой части головы, а затем в течение суток она появляется на туловище и конечностях. Особенно типично расположение сыпи на спине, ягодицах, внешней поверхности рук и передней поверхности ног. Сыпь держится два-три дня.

У детей краснуха обычно протекает легко.

Осложнения краснухи крайне редки и встречаются у детей с иммунодефицитом. К ним относятся: пневмонии, отиты, артриты, ангины. Очень редко (в основном у взрослых) возникают поражения головного мозга - энцефалиты и менингоэнцефалиты. Краснуха у беременных не представляет серьезной опасности для будущей матери, но значительно увеличивает риск пороков развития плода.

Лечение обычно проводится в домашних условиях. В период высыпаний ребенку необходим постельный режим. Специальное лечение не назначают, иногда применяют симптоматические средства (лекарства, устраняющие симптомы заболевания).

При появлении осложнений необходима срочная госпитализация.

Повторное заражение краснухой невозможно.

Профилактика

Для предотвращения распространения инфекции заболевших краснухой изолируют в течение 5 дней с момента появления сыпи. В отношении общавшихся с ними лиц никаких ограничительных мероприятий не предусмотрено, карантин на группы детских учреждений не накладывают. Важно предотвратить контакт больного ребёнка с беременными женщинами.

Вакцинация от краснухи входит в календарь прививок. В России наиболее часто применяется тривакцина корь-краснуха-паротит. Вакцину вводят подкожно или внутримышечно в 12 -15 месяцев и повторно в 6 лет. Специфический иммунитет развивается через 15-20 дней почти у 100% привитых и сохраняется более 20 лет.

 

poisk-ru.ru

Корь. Клиническая картина, диагностика, осложнения, лечение. Профилактика.

ЛЕЧЕНИЕ

Больных корью обычно лечат в домашних условиях. Госпитализации подлежат только дети с тяжёлым течением кори, с осложнениями или больные, домашние условия которых не позволяют организовать соответствующий уход. Обязательной госпитализации подлежат дети из закрытых детских учреждений и дети в возрасте до 1 года.

Основное внимание следует направить на создание хороших санитарно-гигиенических условий и правильный уход за больным. Необходимы свежий воздух и правильное питание. Госпитализировать больного корью нужно в мель-церовский бокс, который не следует затемнять.

• Исключительно большое значение имеет гигиеническое содержание кожи и слизистых оболочек.

а Несколько раз в день глаза промывают тёплой кипячёной водой или 2%

раствором натрия гидрокарбоната.

<• После удаления гноя и гнойных корок в глаза закапывают раствор ретинола ацетата в масле* по 1-2 капли 3-4 раза в сут. Это предохраняет склеру от высыхания и предупреждает возникновение кератита.

<■ Сухие, потрескавшиеся губы смазывают борным вазелином* или жиром.

♦ Нос прочищают ватными тампонами, смоченными тёплым вазелиновым маслом*; при образовании корок рекомендуют закапывать в нос вазелиновое масло* по 1-2 капли 3-4 раза в сут.

♦ Полоскание рта кипячёной водой (для детей более старшего возраста) или просто питьё воды после приёма пищи способствует гигиеническому содержанию полости рта и предупреждению стоматитов.

• Питание дают соответственно возрасту. Симптоматическую медикаментозную терапию применяют в зависимости от выраженности отдельных симптомов в каждом конкретном случае.

• Антибиотики при неосложнённой кори применять не рекомендуют. Детям раннего возраста (до 2 лет), особенно ослабленным предшествующими заболеваниями, при тяжёлом течении кори, выраженной интоксикации и изменениях в лёгких (одышка, влажные хрипы, не исключена пневмония), следует назначать антибиотики одновременно с пробиотиками (аципол* и др.).

• При выраженных катаральных явлениях в носо- и ротоглотке оправданно применение топических бактериальных лизатов - препаратов ИРС 19* и имудон*.

В зависимости от времени возникновения выделяют ранние и поздние осложнения кори у детей. Ранние осложнения относятся к катаральному периоду и периоду высыпаний. Поздние осложнения возникают в периоде пигментации. В зависимости от того, какие органы или системы организма затрагиваются осложнениями кори у детей, принято классифицировать их по 3 группам:

1)осложнения со стороны дыхательной системы;

2)со стороны центральной нервной системы;

3)со стороны желудочно–кишечного тракта.

 

В зависимости от причинного фактора осложнения подразделяют на первичные, вызванные самим вирусом кори, и вторичные, вызванные наложением бактериальной инфекции.

К первичным осложнениям относят раннюю коревую гигантоклеточную пневмонию, энцефалиты, менингоэнцефалиты и подострый склерозирующий панэнцефалит (воспалительное заболевание мозга).

Наиболее частыми являются осложнения со стороны дыхательной системы в виде пневмоний, бронхиолитов (воспаления мелких бронхов), плевритов (воспалений плевры) и др. Чаще всего пневмонии возникают у детей в возрасте до двух лет.

Отиты чаще всего возникают в период пигментации.

Осложнения со стороны желудочно–кишечного тракта, а именно колиты (воспаление толстого кишечника) и энтероколиты (воспаление тонкого и толстого кишечника), относятся ко вторичным осложнениям. Они возникают путем наслоения вторичной бактериальной инфекции – микробной флоры.

Наиболее тяжелыми являются осложнения со стороны центральной нервной системы (ЦНС), а именно менингиты и менингоэнцефалиты. Они протекают тяжело и нередко заканчиваются летальным исходом.

Пневмонии и плевриты.Вирус кори обладает сродством к эпителию дыхательных путей. Поражение эпителия нарушает барьерную функцию стенки дыхательных путей и создает благоприятные условия для проникновения бактериальной флоры. Поражая в период катаральных явлений слизистую дыхательных путей, вирус кори очень быстро способен вовлекать в патологический процесс легочную ткань.

Вначале изменения в легких сводятся к нарушению оттока лимфы – появлению лимфостаза (застоя лимфы), отеку перегородок и поражению бронхиального дерева. Клинически это проявляется картиной острого бронхита: одышка, кашель, при аускультации в легких сухие хрипы. По мере прогрессирования заболевания кашель и одышка усиливаются, при аускультации в легких мелкопузырчатые влажные хрипы, перкуторно тимпанический звук. На рентгенограмме выявляется усиление легочного рисунка, расширение корней легких. Таким образом бронхит переходит в катаральное воспаление легочной ткани. В период катаральных явлений кори такую клиническую картину можно отнести к самому проявлению болезни, другими словами, трудно решить вопрос, является ли поражение легких осложнением или проявлением самой кори. В дальнейшем процесс в легких будет развиваться двумя путями. При благоприятном течении все клинические проявления исчезают на 3–4–й день от момента высыпаний. При неблагоприятном течении в легких формируются пневмонические очаги.

При анализе клинического течения кори у детей старшего возраста с нормальным физическим развитием можно сделать вывод, что при правильном осложнения со стороны дыхательной системы возникают крайне редко. Развитие же пневмонических очагов наблюдается у детей дошкольного возраста, страдающих авитаминозом, гипотрофией, часто тяжело протекает коревая инфекция у детей первого года жизни.

Частые случаи развития осложнений кори у детей младшего возраста (до 3 лет) объясняются относительной функциональной недостаточностью и анатомо–физиологической особенностью дыхательной системы: предрасположенность к застойным явлениям, ателектазу (спадению легкого), с недостаточным развитием эластической ткани легкого.

Таким образом, инфекция кори у детей снижает общий местный иммунитет и вызывает дистрофию эпителия, создавая условия для наслоения вторичной бактериальной инфекции, вызывающей воспалительные изменения легочной ткани. Чаще всего вторичные изменения легочной ткани вызываются стрептококком, на втором месте стоит стафилококк.

Течение воспалительного процесса в бронхах часто может осложняться некрозом, в процесс может вовлекаться и вся стенка с развитием гнойных осложнений и формированием абсцесса различных размеров.

Часто формируются осложнения со стороны плевры в виде фибринозного или сухого плеврита фибринозного или фибринозно–гнойного характера, течение может быть тяжелым вплоть до ее гнойного воспаления.

Распространение осложнения кори у детей на плевру может быть не только из близлежащих очагов воспаления, но и с током лимфы и крови. Как правило, плевриты заканчиваются возникновением спаек между париетальным и висцеральным листками плевры. С плевры воспалительный процесс может перекинуться на органы средостения, наиболее грозным в прогностическом плане будет воспаление околосердечной сумки – перикардит.

Колиты. Энтериты. Энтероколиты.По частоте встречаемости осложнения со стороны желудочно–кишечного тракта при кори занимают второе место после осложнений со стороны дыхательных путей. Это объясняется особым сродством вируса кори ко всем слизистым оболочкам организма, в том числе и к слизистой желудочно–кишечного тракта.

Находясь в крови, вирус кори снижает общий иммунитет организма и нарушает местный иммунитет слизистой кишечника. Тем самым вирус кори создает благоприятные условия для проявления патологических свойств условно–патогенной флоры, обитающей в кишечнике здорового человека в сапрофитном, т.е. неопасном, состоянии.

В зависимости от времени возникновения выделяют ранние и поздние колиты.

 

Ранние колиты возникают в остром периоде кори, т.е. впериоде катаральных явлений. Ранние колиты протекают легко, основным и часто единственным симптомом является жидкий стул 4–6 раз в день, иногда с примесью прозрачной слизи. Прожилок крови, гноя не бывает, нормализуется стул к концу периода высыпаний.

Поздние колиты возникают в периоде пигментации. По клиническому течению они практически полностью соответствуют течению дизентерии. Различные по тяжести, они чаще протекают с повышенной температурой, частым жидким стулом с примесью крови, слизи, тенезмами (ложными болезненными позывами на дефекацию). Поздние колиты следует расценивать как дизентерию, так как они чаще всего являются рецидивами ранее перенесенной дизентерии, возникающими на фоне резкого снижения иммунитета.

Ларингиты.Поражение гортани обнаруживается у всех больных корью и проявляется возникновением навязчивого сухого кашля, осиплостью голоса, иногда вплоть до афонии. Но эти симптомы являются проявлением самой болезни. В тяжелых случаях у ослабленных детей возможно развитие осложнений в виде язвенно–некротических явлений с распространением процесса на верхнюю треть или половину трахеи, а в особо тяжелых случаях – на бронхи.

При поверхностных некрозах при осмотре ларингоскопом слизистая гортани становится блеклой, мутной, сероватой или желтоватой. Возможно развитие отдельных язв с сероватым неровным некротическим дном. Они, как правило, долго сохраняются – около 2–3 недель заживают без образования рубца.

Некротический ларингит может осложниться гнойным поражением гортанных хрящей – перихондритом. При перихондритах на отдельных участках поверхности хряща отмечаются гнойное расплавление, инфильтрация. Позже гнойник вскрывается в гортань. Дефекты хряща закрываются медленно, с образованием рубцов, при неблагоприятном течении ведут к деформации органа. Помимо язвенно–катарально–некротических изменений, встречаются процессы, носящие фибринозный характер.

Энцефалиты, менингоэнцефалиты, острые менингиты.Вопрос о специфичности поражения центральной нервной системы при кори остается нерешенным. Существует предположение, что этиологическим моментом в развитии патологии ЦНС при кори является сам вирус. Некоторые ученые предполагают, что существует особый подвид – вирус кори, обладающий сродством к нервным клеткам. Существует мнение, что коревой энцефалит является своего рода гиперергической, т.е. аллергической, реакцией ЦНС на сам коревой вирус. Клинически необходимо разграничивать коревые энцефалопатии от коревых энцефалитов. Коревые энцефалопатии – чисто функциональные расстройства, в основе которых лежат различные нарушения крово– и лимфообращения и интоксикация центральной нервной системы. Однако часто такое разграничение не представляется возможным, так как при энцефалопатиях имеется достаточно выраженная нервная симптоматика, несмотря на это, анатомически воспаления в тканях центральной нервной системы нет. Коревые энцефалиты являются редким осложнением и встречаются у детей дошкольного возраста, чаще в сочетании с другими осложнениями. Они крайне редко встречаются в остром периоде кори, возникая в период обратного развития.

 

Начало чаще острое. Через несколько дней после нормализации температуры и улучшения общего самочувствия состояние вдруг резко ухудшается. Высокая лихорадка – до 40°C – сопровождается рвотой, головной болью, вялостью, адинамией, вплоть до коматозного состояния. Иногда наблюдаются бред, судороги. Неврологические симптомы нарастают постепенно с возникновением паралича (утраты движений). Развитие напоминает таковое при остром нарушении мозгового кровообращения по ишемическому типу. Наблюдается также расстройство координации, нистагм – ритмичное подергивание глазных яблок, поражение зрительного и слухового нервов с прогрессирующим ухудшением зрения и слуха. Если в патологический процесс вовлекается спинной мозг, развиваются параличи, расстройства сфинктеров и чувствительности. При кори патологический процесс в спинном мозге чаще локализуется в его грудном отделе. К тяжелым симптомам относят расстройства сфинктера мочевого пузыря по типу задержки и сфинктера прямой кишки по типу запоров. Поражение поясничной области спинного мозга проявляется развитием паралича ног с отсутствием сухожильных рефлексов и резко выраженным расстройством сфинктеров органов малого таза. При локализации очагов в области шейного отдела спинного мозга наблюдаются вялые параличи рук.

Коревые энцефалиты протекают тяжело. В некоторых случаях по выздоровлении сохраняются остаточные явления в виде нарушения движений, их ослабления, снижения памяти, интеллекта, общих психомоторных расстройств.

Следует также упомянуть о серозном менингите. Серозный коревой менингит встречается в 1 из 500 случаев кори. Серозный менингит чаще является единственным осложнением инфекции и возникает в любом из периодов, начиная с периода катаральных явлений. Начало заболевания острое, началу может предшествовать светлый промежуток после исчезновения симптомов коревой инфекции и с появлением менингиальных симптомов. Наблюдается резкий подъем температуры, на фоне общего тяжелого состояния появляется тошнота, первые менингиальные признаки – скованность затылочных мышц, положительный симптом Кернига. Сознание затуманено. Отмечаются головная боль, снижение физиологических рефлексов, появление патологических рефлексов. При обратном развитии самочувствие быстро улучшается, прекращается головная боль. Постепенно исчезают менингиальные симптомы. Длительность серозного менингита при кори составляет около двух недель. При серозном менингите все патологические явления легко обратимы и не оставляют последствий.

При спинно–мозговой пункции в ликворе: повышение давления, белок, лимфоциты и нейтрофилы. Может выпадать фибрин.

Стоматит.Встречается, как правило, в сочетании с другими осложнениями у ослабленных детей раннего возраста. Поражение слизистой рта при кори носит язвенный и некротический характер. Встречается в любом из периодов, начиная с катарального.

В периоде катаральных явлений у всех больных обычной формой кори имеются изменения со стороны слизистой ротовой полости. Она отечна, покрасневшая, разрыхлена. При язвенной форме стоматита на слизистой полости рта обнаруживаются круглые или овальные углубления с ярко–красным венчиком по периферии окружности.

При некротической форме стоматита возникают очаги некроза различных форм, чаще – округлые, на миндалинах, губах, языке диаметром от 0,2 до 1см и более. Стоматиты сопровождаются повышением температуры, как правило, не более чем до 38°C, слюнотечением. Протекают легко и быстро проходят.

Отиты и мастоидиты.Воспаление органа слуха в виде коревого отита встречается во всех периодах кори и носит катаральный или гнойный характер. Сопровождается повышением температуры до 39°C и выраженной болезненностью в области ушных ходов. При гнойном характере процесса имеется гноетечение после самопроизвольной перфорации. Дети капризны, сон нарушен, может быть сильно выражена интоксикация, сопровождающаяся рвотой, слабостью и адинамией.

cyberpedia.su

Корь

Корь (лат. Morbilli) – это вирусное заболевание. Возбудителем кори является вирус, который крайне чувствителен к действию физических факторов внешней среды.

Корь – причины (этиология)

Вне организма человека вирус быстро погибает. В связи с этим дезинфекцию при кори не проводят.

Вирус кори относится к роду (лат. Morbillivirus) семейства парамиксовирусов и находится в близком родстве с вирусами чумы плотоядных и рогатого скота.

Существует только один серотип вируса кори, последовательность его РНК расшифрована. Вирус представляет собой сферу диаметром 100-250 нм и имеет в составе 6 белков. Три белка образуют вместе с РНК спиральный нуклеокапсид. Он окружен внешней оболочкой из матриксного белка, несущей поверхностные гликопротеиды. Последние образуют выступы (пепломеры): конический (гемагглютинин Н) и гантелевидный (белок слияния F).

Наряду с малой стойкостью для коревого вируса характерна "летучесть" (распространяется с потоком воздуха через замочные скважины, щели, через зазоры вокруг отопительных труб с нижних на верхние этажи).

Максимум заболеваний приходится на детей в возрасте от 1 года до 5 лет. Дети до 1 года и школьного возраста заболевают корью сравнительно реже.

Источником инфекции при кори является только больной человек, который заразен с 1-го дня продромального периода и в течение 4 дней после появления сыпи. Заражение происходит воздушно-капельным путем. Через третье лицо корь, как правило, не передается. Иммунитет развивается в результате перенесенного заболевания и сохраняется на всю жизнь. Случаи повторного заболевания редки.

Корь – механизм возникновения и развития (патогенез)

Возбудитель кори проникает в организм через верхние дыхательные пути и с его фиксируется на клетках слизистой оболочки верхних дыхательных путей.

Здесь происходит размножение вируса и его проникновение в лимфатические сосуды, по которым вирус достигает лимфатических узлов, которые для него являются своеобразным депо. Размножение вирусов в лимфатических узлах является важным моментом в патогенезе кори, поскольку именно после этого происходит прорыв вируса в кровь с развитием состояния вирусемии. В это время вирус рассеивается по всему организму, но клинических проявлений заболевания еще нет (инкубационный период болезни).

Рассеиваясь по организму, вирус попадает и фиксируется в фагоцитарных и лимфоидных клетках, к которым обладает выраженным тропизмом, а также попадает в эпителий верхних дыхательных путей, где продолжает активно размножаться, приводя к развитию первых симптомов кори в виде катаральных явлений (катаральный период кори).

В ходе размножения вирусов и их персистенции в организме происходит формирование специфических клонов Т-лимфоцитов и синтез антител, которые призваны удалить вирус из организма, но в то же время значительно влияют на патогенез кори. Приводя к разрушению вируса и клеток, в которых он находятся, Т-лимфоциты инициируют запуск аллергических реакций, которые приводят к развитию еще ряда симптомов кори, в частности, характерной макуло-папуллезной сыпи.

Таким образом, в патогенезе кори большое значение принадлежит не только собственно вирусу, но и иммунологическим механизмам.

По мере формирования иммунитета, вирус постепенно элиминируется из организма, происходит восстановление органов и тканей. Но у ряда больных (а возможно и у всех людей) после перенесенного заболевания вирус остается в организме и продолжает персистировать, приводя к поражению нервной системы в виде подострого склерозирующего панэнцефалита.

Такая особенность патогенеза кори как продолжение персистирования вируса в организме с поражением нервной ткани до сих пор не имеет какого-либо четкого объяснения, однако сам факт персистенции вируса в организме после перенесенного заболевания на сегодняшний день не вызывает сомнений.

Корь – патологическая анатомия

Местные изменения возникают в слизистой оболочке зева, трахеи, бронхов, конъюнктиве в виде катарального воспаления. Слизистая оболочка набухает, полнокровна, секреция слизи резко повышена, что сопровождается насморком, кашлем, слезотечением. В тяжелых случаях могут возникать некрозы, слизистая становится тусклой, серовато-желтого цвета, на поверхности ее видны мелкие комочки. Отек и некрозы слизистой гортани могут вызвать рефлекторный спазм ее мускулатуры с развитием асфиксии – так называемый ложный круп.

Микроскопически в слизистых оболочках наблюдаются гиперемия, отек, вакуольная дистрофия эпителия, вплоть до его некроза и слущивания, усиленная продукция слизи слизистыми железами и небольшая лимфогистиоцитарная инфильтрация. Характерным для кори является метаплазия эпителия в многослойный плоский, которая наступает в ранние сроки (5-6-й день болезни) и резко снижает барьерную функцию эпителия. Метаплазию связывают с местным авитаминозом А.

Следствием виремии и генерализации являются энантема и экзантема. Энантема определяется на слизистой оболочке щеки соответственно малым нижним коренным зубам в виде беловатых пятен, названных пятнами Билыповского – Филатова – Коплика, которые появляются раньше высыпаний на коже и имеют важное диагностическое значение. Экзантема в виде крупнопятнистой папулезной сыпи возникает на коже сначала за ушами, на лице, шее, туловище, затем на разгибательных поверхностях конечностей.

Микроскопически элементы сыпи представляют собой очажки отека, гиперемии, иногда экстравазатов с периваскулярной лимфогистиоцитарной инфильтрацией в сосочковом слое. Отмечается вакуолизация эпидермиса вплоть до фокусов некроза, отек и явления неполного ороговения (паракератоз). При стихании воспалительных изменений нарастающий нормальный эпителий вызывает отторжение неправильно ороговевших и некротических фокусов, что сопровождается очаговым (отрубевидным) шелушением.

В лимфоретикулярной ткани (лимфатические узлы, селезенка, лимфоэпителиальные органы пищеварительного тракта) наблюдается пролиферация с плазматизацией В-зависимых зон и значительное увеличение центров размножения фолликулов. В миндалинах, червеобразном отростке и лимфатических узлах обнаруживаются гигантские многоядерные макрофаги.

При неосложненной кори в альвеолярных перегородках в легких образуются милиарные и субмилиарные фокусы пролиферации лимфоидных, гистиоцитарных и плазматических клеток. Возможно развитие интерстициальной пневмонии, при которой в стенках альвеол образуются причудливые гигантские клетки – гигантоклеточная коревая пневмония.

Однако этиологическая связь такой пневмонии только с коревым вирусом не ясна. В относительно редких случаях в первые дни заболевания наблюдаются симптомы коревого энцефалита. Процесс выражается в периваскулярных инфильтратах из клеток глии- и мезенхимальных элементов, локализуется преимущественно в белом веществе.

Корь – симптомы (клиническая картина)

Инкубационный период при кори продолжается в большинстве случаев 9-10 дней, иногда он может удлиняться до 17 дней (при сочетании с другими заболеваниями – скарлатиной, туберкулезным менингитом и др.). У детей, подвергшихся серопрофилактике, инкубационный период может удлиняться до 21 дня. То же может наблюдаться у детей, которых лечили переливанием крови или плазмы.

Продромальный период длится 3-4 дня, в это время отмечается повышение температуры тела, нарушение общего состояния, развиваются катары слизистых оболочек носа (серозный, гнойный ринит), гортани (ларингит вплоть до ложного крупа), глаз (конъюнктивит, светобоязнь, иногда блефароспазм).

Характерен для кори симптом Вельского – Филатова – Коплика: на слизистой оболочке щек против вторых нижних резцов появляются нежные мелкие белые пятнышки, окруженные красным ободком. Это самый ранний и бесспорный симптом, обнаруживается он за 2-3 дня до появления сыпи и исчезает на 1-2-й день высыпания. Второй важный симптом – энантема (красные пятнышки на бледной слизистой оболочке мягкого и твердого неба).

Помимо этих симптомов, у детей раннего возраста отмечаются учащенный жидкий стул, нарушение сна, аппетита, раздражительность, капризы. У детей старшего возраста в конце продромального периода появляются головная боль, разбитость, нередко рвота, носовые кровотечения, разлитые боли в животе.

Период высыпания начинается на 4-5-й день болезни с нового подъема температуры (до 39-40°С), усиления интоксикации и катаров слизистых оболочек. Сыпь имеет пятнисто-папулезный характер, распространяется сверху вниз, оставляет после себя пигментацию (держится 5-8 дней). В 1-й день сыпь покрывает лицо, голову, шею, на 2-й – туловище, на 3-й – конечности. Кожа при этом влажная, потоотделение и секреция сальных желез усилены. Затем температура критически или литически падает, улучшается общее состояние, ослабевают катары.

Для легкой формы кори характерны укорочение продромального периода до 1-2 дней, отсутствие или малая выраженность интоксикации, катаров, субфебрильная температура. Симптома Вельского – Филатова – Коплика может не быть; сыпь чаще бывает скудной, пигментация быстро исчезает. Течение гладкое, осложнения редки; эта форма чаще встречается у детей 4-5 мес.

Тяжелая форма кори чаще наблюдается у детей старше 4-5 лет, сопровождается ярко выраженной общей интоксикацией, иногда энцефалитическим или менингоэнцефалитическим синдромом, упорными носовыми кровотечениями.

Легкая, или митигированная форма кори встречается у детей, своевременно получивших противокоревой гамма-глобулин. Для нее характерно удлинение инкубационного периода (до 21-го дня), отсутствие или укорочение (1-2 дня) продромального периода, нормальная или субфебрильная температура, слабая степень катаров слизистых оболочек, хорошее самочувствие, гладкое течение. Симптом Вельского – Филатова – Коплика часто отсутствует, сыпь скудная, пигментация держится от нескольких часов до 1-2 сут.

В крови в конце инкубации наблюдается лейкоцитоз, нейтрофилез, в продромальном периоде и во время высыпания – лейкопения, лимфоцитоз; СОЭ увеличена.

При кори наиболее частыми осложнениями являются ларингит, пневмония, стоматиты, отоантриты, энцефалиты, кератиты, ретиниты. Частота этих осложнений в последние годы значительно снизилась, и они являются единственной причиной летальности при кори.

При типичных формах диагноз кори не представляет затруднений. В тех случаях, когда часть характерных симптомов отсутствует (митигированная форма), диагноз затруднен и корь прежде всего приходится дифференцировать с краснухой.

В связи с широким применением антибиотиков у детей нередко наблюдается кореподобная медикаментозная токсико-аллергическая сыпь. Температура тела при этом нормальная, сыпь полиморфная, появляется сразу на всем теле, высыпание беспорядочное, лимфатические узлы могут быть увеличенными, катары слизистых оболочек слабо выражены. Явления быстро исчезают после отмены антибиотиков.

Корь – лечение

Необходимо организовать правильный режим: широкое пользование свежим воздухом (частое проветривание помещения), регулярные (в одни и те же часы) приемы пищи. Пища должна быть легкоусвояемой, обогащенной витаминами A, B1, С Для детей 1-го года жизни – грудное вскармливание, фруктовые и овощные соки.

В остром периоде кори необходим тщательный уход за глазами и полостью рта. В глаза следует закапывать по 1-2 капли стерильного рыбьего жира или вазелинового масла 2-4 раза в день; утром и вечером необходимо производить туалет глаз (промывание 2% раствором борной кислоты). Рекомендуется после каждого приема пищи полоскать рот или давать пить воду. Протирание рта и носа противопоказано. В нос лучше закапывать остуженное растительное или вазелиновое масло, а при обильных выделениях – 2% раствор эфедрина.

В течение всего заболевания необходимо давать витамины: витамин С в виде аскорбиновой кислоты по 0,1-0,2 г 2-3 раза в день, витамин B1 по 0,005 г 2 раза в день внутрь, витамин А по 1-2-3 капли в сутки.

Очень важен уход за кожей (гигиенические ванны, обтирания, умывания).

При мучительном кашле назначают кодеин (0,001 г на 1 год жизни на прием), при беспокойстве – фенобарбитал (0,01-0,03 г на прием детям до 3 лет) или бромурал (0,05-0,1 г на прием). Отхаркивающие средства давать не рекомендуется. Детям моложе 2 лет, особенно при отягощенном анамнезе и наличии изменений в легких, показано раннее применение антибиотиков,

Одновременно проводят соответствующее лечение осложнений и сопутствующих заболеваний.

Корь – профилактика

К общим мероприятиям относятся все противоэпидемические меры, направленные на локализацию инфекции и предотвращение ее распространения (экстренное извещение, взаимная сигнализация, разобщение, оказание на дому лечебной помощи всем остро заболевшим, правильная организация приема детей во все лечебно-профилактические учреждения и т. д.). К специальным мероприятиям относится серопрофилактика кори гамма-глобулином, которую проводят всем детям в возрасте от 3 мес до 3 лет, не болевшим корью, и ослабленным детям без ограничения возраста, имевшим контакт с больным корью в течение заразного периода и не подвергавшимся активной иммунизации. Профилактика гамма-глобулином обязательна для больных детей и реконвалесцентов также независимо от возраста. Гамма-глобулин в дозе 1,5-3 мл вводят внутримышечно в боковую поверхность бедра или в верхний наружный квадрант ягодицы. Длительность действия препарата 3-4 нед; противопоказаний для его введения нет. При появлении заболевания корью через 3-4 нед неболевшим детям дополнительно вводят 2 мл гамма-глобулина.

В настоящее время проводят активную иммунизацию живой ослабленной коревой вакциной детей в возрасте 15-18 мес, не болевших корью. Прививку проводят однократно путем подкожного или внутрикожного введения 0,5 или 0,2 мл вакцины, разведенной растворителем. У некоторых детей может быть послевакцинальная реакция в виде повышения температуры тела, необильной кореподобной сыпи, катара носоглотки, конъюнктивита.

Дети, получившие профилактическую прививку против одной инфекции, в том числе и против кори, могут быть привиты против другого заболевания не ранее чем через 2 мес.

Дети старше 2 лет, не болевшие и не привитые ранее, бывшие в контакте с больным корью, подлежат в срочном порядке прививкам коревой вакциной при отсутствии противопоказаний.

После введения гамма-глобулина с лечебной или профилактической целью коревую вакцину допускается применять не ранее чем через 6 нед. После введения живой коревой вакцины гамма-глобулин можно назначать не ранее чем через 2 нед.

dreamsmedic.com

Корь - Доказательная медицина для всех

Корь

Определение 

Корь – острое инфекционное заболевание вирусной этиологии. Возбудителем кори является РНК-содержащий вирус из рода Morbillivirus, семейство Paramyxoviridae. Заболевание отличается высокой контагиозностью (заболевает более 90% контактных). Корь поражает слизистые оболочки полости рта, верхние дыхательные пути, конъюнктивы глаз, сопровождается характерной макуло-папулезной сыпью и высокой лихорадкой. 

Эпидемиология и статистика 

Корь распространена по всему миру. В довакцинальную эпоху к 15 годам корью переболевало более 90% населения земли. Смертность превышала 2-2,5% В 2000 году по приблизительным оценкам корю переболело от 31 до 40 млн. человек, смертность составила 773 000 – 777 000 человек - т.е., 2,1% заболевших. Высокая заболеваемость и контагиозность делают корь пятой причиной детской смертности. 

Учитывая ситуацию с корью в мире, в 2005 году ВОЗ разработала и внедрила глобальную стратегию иммунизацию против кори, целью которой является снижение смертности от этого заболевания на 90% к 2010 году. Было определено 47 “приоритетных” стран, на которых было решено сконцентрировать усилия для достижения заявленных целей. Стратегия глобальной иммунизации включает в себя: 

• Охват вакцинацией более 90% населения
• Охват двумя дозами вакцин более 80% населения
• Мероприятия по надзору и расследованию случаев заболеваемости корью
• Клиническое ведение новых случаев заболевания 

Перечисленные мероприятия привели к снижению смертности от кори. В абсолютных цифрах смертность от кори в 2008 году оценивается в 164 000 случаев. В докладе ВОЗ в 2010 году заявлено о возможности полной элиминации заболевания. 

Эффективность мер по борьбе с корью. 

Северная и Южная Америки: ВОЗ поставила цель ликвидировать эндемические очаги кори в данном регионе. Примененные стратегии вакцинации позволили добиться данной цели, последняя вспышка эндемичной кори зарегистрирована в 2002 году. В период времени с 1990 года по 2008 год абсолютное число заболеваний снизилось с 250 000 до 203 в год. Соединенные Штаты Америки: В довакцинальную эпоху число случаев кори колебалось от 500 000 до 4 000 000 в год. В 1963 году после одобрения вакцины против кори  заболеваемость неуклонно снижалась; в итоге абсолютное снижение числа случаев болезни достигло 99%. В настоящее время США не являются эндемичными по кори, но вспышки все еще регистрируются. С 2001 по 2010 году зарегистрировано 692 случая кори, 87% случаев связано с эмигрантами. Из 123 случаев кори в 2011 году 91% больных не были вакцинированы. 85% отказов от вакцинации было связано с философско-религиозными причинами. 

Европейский регион: ВОЗ ставила целью полную элиминацию заболевания корью к 2010 году, однако, данная цель не была достигнута. Основная причина неудачи – отказ населения от вакцинации; наибольший процент отказов регистрируется в странах центральной и восточной Европы. Если в странах западной Европы основной причиной отказа от вакцинации остаются философско-религиозные воззрения, то в странах Восточной Европы высока активность антипрививочного движения.

Африканский регион: охват прививками в регионе составляет 57-73% населения в период времени с 2001 по 2008 годы, охват второй дозой вакцины 43-46%. Данные показатели привели к снижению заболеваемости на 93%, что в абсолютных цифрах снизило частоту случаев с 492 116 в 2001 году до 32 378 случаев в 2008 году. Основные цели ВОЗ в данном регионе: 

• Снижение смертности от кори на 98% в 2012 году относительно 2002 года
• Элиминация заболевания к 2020 году 

Тихоокеанский регион: основная цель – элиминация заболевания к 2012 году - затруднена отказами от вакцинации и недостаточной работой органов здравоохранения. Следует заметить что 24 из 37 стран сообщили о фактической ликвидации кори к 2009 году,  но в регионе в целом в 2008 году зафиксировано более 140 000 случаев кори. 

Восточное средиземноморье: в 1997 году была поставлена цель по элиминации заболевания к 2010 году. В 1980 году фиксировалось более 200 000 случаев кори в год, в 2008 году 12 000 случаев. Смертность в период времени с 2000 по 2007 год снизилась на 75% 

Эпидемиология осложнений кори 

• Общая частота осложнений - 22,7%
• Диарея - 9,4%
• Средний отит - 6,6%
• Пневмония - 6,5%
• Энцефалит - 0,1%
• Смерть - 0,3% 

Частота осложнений кори выше в развивающихся странах и странах с высоким процентом отказов от вакцинации.

Пути передачи кори 

Пациент заразен начиная с 7-го дня от контакта и до 5-го дня от момента развития сыпи. 

Клиническая картина кори. 

Выделяют различные формы течения кори: 

• Классическое течение кори у иммунокомпетентных пациентов
• Течение кори у пациентов с недостаточно сформированным иммунитетом против кори
• Течение кори у пациентов, иммунизированных инактивированной вакциной
• Невролгические симптомы и синдромы, сопровождающие развитие острого рассеянного энцефаломиелита и подострого склерозирующего панэнцефалита
• Тяжелое течение коревой инфекции
• Осложнения кори, в том числе вторичные, например - гигантоклеточная пневмония 

Периоды и симптомы развития кори. Классическое течение. 

Инкубационный период начинается сразу после проникновения вируса через слизистые или конъюктиву. Средняя длительность инкубационного периода 8-10 дней. Вирус размножается в месте проникновения с дальнейшей миграцией по путям лимфооттока и кровотока. В это время фиксируется первый эпизод виремии. Чаще всего инкубационный период бессимптомный, но возможны: лихорадка, появление сыпи, признаки интоксикации. Далее следует второй эпизод виремии, который является началов продормального периода. Продормальный период  начинается с общеклинической симптоматики: лихорадка, интоксикация, потеря аппетита, конъюктевит, кашель, насморк. Тяжесть конъюктивита вариабельна, может сопровождаться слезотечением и светобоязнью. Респираторные симптомы обсуловлены поражением вирусом слизистых оболочек верхних дыхательных путей. Лихорадка не имеет как либо специфики и может варьировать от субфибрилитета до высокой лихорадки. Длительность продромы обычно 2-3 дня, но фиксировались случаи с длительностью продормального периода до 8 дней. В этот период формуруются энантемы на слизистых известные как пятна Бельского – Филатова – Коплика. Классическое описания пятен – кристаллы соли на красном фоне. При подозрении на корь следует внимательно искать данные пятна, потому что они считаются патогмоничными для данной болезни. Следует помнить, что отсутствие данных элементов не исключает коревую инфекцию. В течение 24-72 часов пятна могут увеличиваться и сливаться. В особотяжелых формах возможно развитие лимфоаденопатии, гепато- и спленомегалии. Период экзантем. Основным проявлением кори является макулупапулярная сыпь, которая вначале появляется на лице, далее спускается ниже на шею, туловище, конечности. Ладони и подошвы ног поражаются редко. Сыпь может приобретать петехиальный и даже гемморрагический характер. С течением времени элементы сыпи могут сливаться. Степень слияния элементов коррелирует с тяжестью заболевания. Распространение сыпи от лица и далее каудально является харктерным, но не патогмоничным для кори. С момента появления экзантем пятна Бельского – Филатова – Коплика могут начать шелушиться. Другие симптомы, хараетерные для экзантематозной фазы, включают в себя утяжеление респираторых симптомов, включая фарингит и высокую лихорадку с максимумом в течение 2-3х дней. Обычно, в течение 48 часов от момента развития сыпи начинается клиническое улучшение. Данный период длится 6-7 дней. 

Выздоровление и иммунитет. После клинического улучшения наступает выздоровление. В течение одной-двух недель может сохранятся кашель. Возникновение лихорадки позже четвертого дня от развития сыпи может быть следствием вторичной бактериальной инфекции. 

После перенесенной кори формируется стойкий, пожизненный иммунитет. Следует знать, что фиксировались случае повторной коревой инфекции. После перенесенной коревой инфекции может наблюдаться период иммунносупрессии. 

Другие клинические формы кори 

Стертая форма у лиц с несформировавшимся или неполным противокоревым иммунитетом. Течение заболевания похоже на классическое, но значительно мягче. Обычно наблюдается при иммунитете, полученном транслацентарно, или в результате переливания крови от иммунизированного донора.  

Атипичное течение коревой инфекции наблюдается у пациентов, получивших иммунизацию инактивированной вакциной, полученной из диких штаммов вируса кори, но описаны случаи развития атипичной кори у пациентов, получивших живую ослабленную вакцину. Для атипичной кори характерен сухой кашель, головная боль в течение 7-14 дней, лихорадка, боль в груди. Сыпь развивается на 2-3 дня позже обычного и начинается с конечностей, затем переходит на туловище и лицо.  Часто поражаются ладони и подошвы стоп. Подобная эволюция сыпи и ее атипичность может создать трудности в постановке диагноза. Атипичное течение кори обычно характеризуется тяжелым течением и частым развитием осложнений.  

Дифференциальный диагноз атипичной кори включает в себя  

Ветряную оспу, микоплазменную пневмонию, пятнистую лихорадку Скалистых гор, скарлатину, менингококкемию,  болезнь Шенлейна-Геноха, токсический шок. 

Дифференциальный диагноз 

Диффдиагностика включает в себя как банальные детские инфекции (ОРВИ, грипп) так и следующие заболевания  

Диагностика 

В общем анализе крови выявляется лейкопения, тромбоцитопения. При рентгенографии легких может быть выявлен интерстициальный пневмонит. 

Осложнения кори 

Частота осложнений указана в разделе "эпидемиология кори". Следует знать, что частота осложнений выше в развививающихся странах и в популяции с низким охватом вакцинации. Летальность при кори ассоциируется с бронхо-легочными осложнениями и энцефалитом. 

ЛОР оргны 

Средний отит развивается в 5-10% случаев. 

Осложнения связанные с поражением органов дыхания наиболее часто наблюдаются у пациентов младше 5 лет и старше 20 лет. Развиваются: 

Пренесеная коревая инфекция может приводить к формированию бронхоэктазов. Вторичная бактериальная инфекция дыхательных путей наблюдается в 5% случаев. 

Центральная нервная система. 

Энцефалит разивается у 1 из 1000 болеющих корью обычно в сроки до двух недель от развития экзантем. В 60% случаев энцефалита наступает выздаровление. В 25% случаев сохраняется невралгический дефицит, 15% случаев заканчиваются летальным исходом. 

Острый рассеянный энцефаломиелит – демиелинизируещее заболевание, развивающееся в течение двух недель от появления экзантем. Для данного заболевания характерны следующие симптомы: лихорадка, головная боль, ригидность затылочных мышц, судороги, спутанность сознания, сонливость, кома, атаксия, миоклонус, хореаотеатоз, параплегии, квадриплегии, потеря чувствительности, непроизвольные мочеиспускания и дефекация, боли в спине. Летальность при остром рассеянном энцефаломиелите колеблется в пределах 10-20%. Подострый склерозирующий панэнцефалит – фатальное дегенеративное заболевание нервной системы, развивающееся через 7-10 лет после перенесенной кори. Встречаемость данного осложнения от 0,06 до 8,5 случаев на 1 000 000 переболевших корью. Вакцинация существенно снижает риск развития данного осложнения. Выделяют четыре этапа развития подострого склерозирующего панэнцефалита: 

• I этап – неспецифические невралгические и психические отклонения, вялость, трудности в обучении, необычное и необъяснимое поведение. Длительность данного этапа от нескольких недель до нескольких лет
• II этап – характеризуется наличием миоклонуса, усугублением умственной отсталости, сенсорной болезнью. В развитии данного этапа учащается миоклонус, в итоге, судороги возникают с частотой каждые 5-10 секунд. Длительность данного периода от 3 до 12 месяцев.
• III и IV этапы – дальнейшее ухудшение неврологической симптоматики, миоклонус уже отсутствует, развивается вегетативное состояние. Смерть в основном наступает на IV этапе, но может случится в любое время. 

Скорость прогрессирования данного заболевания и выраженность симптомов варьирует в широких пределах.  

Другие невролгические осложнения включают острую корь-индуцированную энцефалопатию. Данное осложнение ассоциируется только с сопутствующей ВИЧ инфекцией. 

Органы зрения: кератит, приводящий к слепоте, изъязвление роговицы 

Лечение кори 

  

Специфического лечения не существует. Используется три варианта терапии с различной эффективностью: 

• Иммуноглобулин
• Витамин А
• Рибавирин 

  

Внутримышечное введение сывороточного иммуноглобулина может предотвратить заболевание или снизить его тяжесть, если препарат использовался в течение 6 дней от контакта с корью. Использование иммуноглобулина показано: 

• Не вакцинированным пациентам с иммунодефицитами
• Беременным женщинам
• Детям до года
• Ранее вакцинированным пациентам с иммунодефицитом 

Дозировка: 0,25 мл на килограмм веса, максимальная доза 15 мл. Пациентам с иммунодефицитом назначается в дозе 0,5 мл на килограмм веса с максимальной дозой 15 мл. Вакцинация после использования иммуноглобулина проводится не ранее, чем через три месяца после введения препарата, при условии что пациент старше 15 месяцев и нет иных противопоказаний. 

У пациентов, не входящих в перечисленные группы, предпочтительной тактикой действий является введение живой вакцины в течение 72 часов от контакта с больным корью. 

  

Использование иммуноглобулина не показано для контроля над эпидемиями кори. 

  

Витамин А. Использование витамина А в лечении кори предложено в 1932 году. Механизм терапевтического эффекта использования витамина А неизвестен. 

  

Во втором рандомизированном исследовании изучались 189 детей с различными осложнениями кори, в том числе: 

• Пневмония
• Диарея
• Круп 

Эффективность витамина А показана в сроках лечения пневмонии (189 детей, режим дозирования тот же, Южная Африка) – 6 дней против 12 в контрольной группе, диареи – 5 дней против 8. Частота развития крупа в грппе принимающей витамин А была ниже, 13 случаев против 27. Длительность госпитализации была так же ниже в экспериментальной группе – 10 дней против 14, смертность 2 случая против 10. Следует заметить, что в данных исследованиях у 143 из 156 инфицированных детей был выявлен низкий уровень ретинола в крови. 

  

ВОЗ рекомендует назначение витамина А в дозе 100 000 – 200 000 МЕ перорально всем детям в регионах с подтвержденным дефицитом витамина А или в регионах где смертность от кори превышает 1%. Заметим, что рекомендованные дозы ниже тех, что были использованы в упомянутых исследованиях. 

  

Использования витамина А так же исследовалось в развитых странах. Американская педиатрическая академия рекомендует использовать витамин А в развитых странах в следующих случаях: 

• Дети в возрасте от 6 месяцев до 12 лет госпитализированных с осложненной корью (пневмония, диарея, круп) 
• Дети старше 6 месяцев имеющие один из следующих факторов риска: иммунодефицит, подтвержденный гиповитаминоз А, состояния связанные с нарушением всасывания из кишечника, пациенты с пониженным питанием, пациенты из регионов с высокой смертностью от кори. 

  

Рекомендованный режим дозирования: 

• Дети от 6 до 12 месяцев 100 000 МЕ однократно 
• Дети старше 12 месяцев 200 000 МЕ однократно 
• Дети с подтвержденным дефицитом витамина А повторное введение препарат на 2й и 28й день. 

  

Рибавирин продемонстрировал эффективность против вируса кори in vitro, но исследований, демонстрирующих эффективность данного препарата in vivo, не получено. 

В одной серии случаев трое ВИЧ инфицированных детей получили рибавирин. Двое выжили в раннем периоде болезни, но в течение трех месяцев зафиксирован летальный исход. 

В другой серии случаев сообщается о 5 благоприятных исходах из 6 у взрослых с тяжелой коревой пневмонией. Выжившие получали препарат в течение 2х дней начиная с 5го дня болезни. В неблагоприятном случае пациент получил препарат на 22 день болезни.

medspecial.ru

---

• 
  Всеволод баженов картины
• 
  Бальдунг грин картины
• 
  Дмитрий шмарин картины
• 
  Шедевры картины маслом
• 
  Корь клиническая картина
• 
  Картины чайникова григория
• 
  Картины халилбек мусаясул
• 
  Картины светлана румак
• 
  Картины несущие свет
• 
  Картины григория чайникова
• 
  Картина черная рябина