Кольпоскопия: варианты нормы и доброкачественные изменения. Нормальная кольпоскопическая картина

Кольпоскопия для "чайников" - dobriydoktor

С тех пор, как кольпоскопия стала обязательной частью рутинного гинекологического осмотра (что правильно), кольпоскопистами стали все практикующие гинекологи (что здорово).Кольпоскопия - простой, неинвазивный метод прижизненной диагностики состяния шейки матки.

Ганс Гинзельман считается автором метода, я надеюсь, что мне удастся дожить до 2025 года и отпразновать 100-летие кольпоскопии

За последние 100 лет кольпоскопия изменилась мало. Стала лучше оптика, появилась возможность фотографировать изображения, потом фотографии стали цифровыми, потом мы начали записывать видео, теперь мы можем демонстрировать кольпоскопическое исследование в режиме реального времени в тырнет и обучать широкую врачебную аудиторию. По большому счету, это все тлен. Надо посмотреть шейку под небольшим увеличением, потом под большим, можно через зеленый фильтр, потом обработать раствором уксусной кислоты, потом водным раствором йода.

На картинках последовательно простая кольпоскопия, проба с уксусом, проба с йодом. Все три "эрозии" вовсе не "эрозии", а довольно серьезные проблемы. Нижний ряд - аденокарциномаВсе остальное - классификация и трактовка результатов исследования. Я училась по классификации, принятой в 1990 году на Всемирном конгрессе по заболеваниям шейки матки и кольпоскопии в Риме. В 2002 году IFCPC пересмотрел эту классификацию, внес микроскопические изменения и до 2011 года весь мир, за исключением отдельных регионов России и Украины, использовал именно эту терминологию.

В 2011 году в Рио на 14-м Всемирном конгрессе IFCPC классификацию снова перетряхнули и выпустили с минимальными поправками в жизнь.

К чему все это занудство. Кольпоскопия - несложное исследование. Можно спорить о нюансах, о трактовках, можно говорить "Я так вижу", но есть глобальные моменты. Кольпоскопист должен дать определенное заключение. Очень простое, но состоящее из некоторых пунктов.

1. Удовлетворительная или неудовлетворительная кольпоскопия?

Это не "плохая" и "хорошая". Удовлетворительная кольпоскопия бывает тогда, когла врач отчетливо видит границу между циллиндрическим и многослойным плоским эпителием.Когда кольпоскопия неудовлетворительная?

1. Анатомическая особенность - ЦЭ (циллиндрический эпителий) к началу половой жизни полностью погрузился в цервикальный канал и никто никогда не говорил про "эрозию"
2. Возраст 30+ - чем старше женщина, тем вероятнее, что  ЦЭ уже "спрятался" в канал
3. "Прижигали эрозию" - трудолюбивые гинекологи уже успели отметиться и уничтожили зону перехода и видимую часть ЦЭ. Теперь граница глубоко в канале и ее не видно.
4. ЦЭ занимает всю видимую поверхность шейки, границы есть, но где-то далеко. Иногда это называют "у вас эрозия на всю шейку", правильно называть это "аденоз"
5. Сильное воспаление или кровотечение затрудняет спокойный осмотр границ.

Если кольпоскопия неудовлетворительная, исследование можно заканчивать в виду его крайне низкой информативности. Кольпоскопист должен подробно изучать зону мерехода - границу между двумя видами эпителия, потому что рак начинается именно там. Можно, конечно, выполнить кольпоскопию в полном объеме, но заключение необходимо начинать словами: "Кольпоскопия неудовлетворительная" и объяснять почему

2. Нормальная или не нормальная (аномальная) кольпоскопическая картинаПричем аномальная кольпоскопическая картина может быть двух типов: "не очень плохая" и "очень плохая" (не путать с "совсем плохая")В кольпопротоколе надо написать "НОРМА". Если не норма, то одно из двух:- L-SIL (LSIL-low grade squamous intraepithelial lesion-низкая степень внутриэпителиального поражения)- H-SIL (Н-SIL-high grade squamous intraepithelial lesion - высокая степень внутриэпителиального поражения)Определить L-SIL или H-SIL не сложно, есть очень понятные отличия. Можно спорить в трактовках, можно не соглашаться с чужим заключением. Но если мы оказались на этом уровне, понятно, что не все хорошо, женщиной надо заниматься, а "эрозия" вовсе не "эрозия", а вполне возможно предстадия рака. Или нет. Дьявол прячется в деталях

3. Подозрение на инвазиюЭто кольпоскопическое заключение называется "совсем плохо", действовать тут надо быстро, потому что все, что можно было прохлопать и прошляпить, прохлопано и прошляплено до нас.

4. Другие кольпоскопические картиныКлассификация в Рио внесла в эту категорию определенные изменения, которые часто видят кольпоскописты: стеноз, кондиломы, врожденные аномалии, полипы, последствия ранее проведенного лечения, воспаление, эндометриоз, врожденную зону трансформацию.

Что-то из этого надо лечить, что-то не надо. Где прячется дьявол вы помните.

Таким образом, кольпоскопическое заключение может быть "Удовлетворительная кольпоскопия, норма", или "Удовлетворительная кольпоскопия, эктопия циллиндрического эпителия, норма", или "Удовлетворительная кольпоскопия, L-SIL", или еще как угодно.Почему я в ярости. Потому что ко мне на очный и заочный прием зачастили пациентки с кольпоскопическим заключением "ЭРОЗИЯ ШЕЙКИ МАТКИ"Давайте полюбуемся. Это очень простой кольпоскопический протокол, я тоже люблю такие заполнять - очень кратко, очень быстро, но все предельно ясно.Не заполнен анамнез, ну да бог с ним. Возможно, врач хорошо знает пациентку или делает повторную кольпоскопию.

Посмотрим детали

1 Шейка матки цилиндрическая - это доктор определил уверенно. Не разобрался, или не счел нужным нам сообщить нет ли гипертрофии шейки матки. Если бы это было единственной огрехой, я бы была счастлива.

2. Кольпоскопия удовлетворительная, - сообщает нам доктор, но дальше поисходит неясное. В бланке "стык (не) виден", следуем отметить "виден", раз доктор считает кольпоскопию удовлетворительной. Но не тут-то было, почему-то отмечен только "стык".

Ладно, поторопилась, с кем не бывает. Кольпоскопия удовлетворительная, доктор видел границу эпителиев, уверенно обвел кружочком, что зона трансформации (так называется зона перехода) "есть". Больше ничего нам не рассказал, ладно - догадаемся сами.

3. Опа-на, пацаны! Нет ни открытых, ни закрытых желез! Что же это за зона трансформации такая? Признаки зоны перехода - это как раз переходный эпителий различных степеней зрелости, открытые и закрытые железы. Ладно, возможно граница между ЦЭ и многослойным плоским эпителием очень резкая. Так бывает у юных девушек. Правда, наша девушка 1977 г.р.

4. И снова "опа-на"! Эктопии нет! То есть цилиндрический эпителий не вылезает из канала на видимую поверзность шейки. Подождите-подождите. Что-то я теряю связь с реальностью. Доктор видит границу между эпителиями, видит зону перехода без открытых и закрытых желез, не видит эктопии цилиндрического эпителия. Что-то картинка не складывается.

5. Сосудов доктор тоже не видит. Никаких. Ни хороших, ни плохих. Удивительная шейка.

6. Нет лейкоплакии, ацето-белого эпителия, мозаики и пунктации - аномальных признаков. Это хорошо. Но тут же появляется некая йод-негативная зона. Обычно именно те места, где находится лейкоплакия, ацето-белый эпителий, мозаика и пунктация не красятся йодом. Часто граница поражения намного меньше, чем зона йод-негатива. Если уж копнуть совсем глубоко, встречаются и самостоятельные йод-негативные зоны. Допустим, здесь именно так.

7. Волшебная картинка. Я тоже отличный художник, но убейте меня, если я понимаю, что нарисовал автор. Зев щелевидной формы - это единственное, о чем я смогла узнать из рисунка.

Но еще более чарующим видится мне заключение "эрозия шейки матки". Очевидно, что пациентку с "эрозией" шейки матки направили на кольпоскопию, чтобы выяснить, чем на самом деле является "эрозия" шейки матки. Кольпоскопист все внимательно изучил, зарисовал, отметил и пришел к заключению "эрозия шейки матки"

Опять же, появляя крайнюю степень занудства, очень редко на шейке матки встречаются язвы - истинные эрозии. Мы видим ярко-красный участок, лишенный эпителиального покрова. По краям такого дефекта мы можем рассмотреть отслоившиеся участки многослойного плосткого эпителия. Эрозия, действительно, не будет окрашиваться йодом. Эрозия - неспецифическая картина, кольпоскопист должен быть очень внимательным, оценивать края эрозии, расположение и характеристики сосудов, ибо этот дефект легко перепутать с раковым изъязвлением. Обычная эрозия - это, по сути, царапина, которая существует очень короткое время и заживает самостоятельно. Через 5-10 дней и следа от нее не останется на шейке

Истинные эрозии бывают от длительного ношения пессариев, при выраженном воспалении, сифилисе, туберкулезе. Может быть именно это и описывает протокол кольпоскопии?

Что-то, возможно, дурной характер, подказывает мне, что это не так.Пересматриваю, ничего плохого не вижу

Что примеряет меня с реальностью, так это то, что предыдущий "оратор" не предложил "прижигать".Пациентка здорова, нуждается только в наблюдении. Можно ежегодно, можно не реже, чем раз в три года (при строго моногамных отношениях или половом воздержании)ВЫВОД: острожно относитесь к кольпоскопическому заключению "Эрозия шейки матки". Такая штука бывает, но очень-очень редко

dobriydoktor.livejournal.com

Кольпоскопия шейки матки результаты и расшифровка

Кольпоскопия представляет собой метод диагностики в гинекологии, который предусматривается обследование влагалища и слизистой выстилки шейки матки при помощи специального оптического прибора — кольпоскопа. Эта процедура проводится и в случае профилактического осмотра (рекомендуется делать ежегодно), и для выявления тех или иных заболеваний.

Так проводится кольпоскопия

Тактика проведения кольпоскопии

Диагностическую процедуру проводит врач-гинеколог, используя кольпоскоп. Обследование занимает от 20 минут до получаса. Этот прибор оснащен встроенной подсветкой и линзами. Они позволяют получать увеличение в 15-40 раз. До процедуры с влагалищной порции шейки матки удаляется отделяемая.

При необходимости в ходе проведения кольпоскопической процедуры может быть сделана прицельная биопсия для подтверждения или исключения патологических процессов. Эта манипуляция безболезненна для пациентки, но в ряде случаев могут наблюдаться дискомфортные ощущения в ходе обработки слизистой реактивами или при заборе биоптата для дальнейших исследований.

Во время беременности кольпоскопическое исследование проводятся по показаниям врача. Оно безопасно для женщины и плода, но предпосылки для его назначения должны быть самыми серьезными. После родоразрешения процедура назначается через полтора месяца, но не ранее.

На протяжении нескольких дней после проведения манипуляции могут наблюдаться выделения коричневатого цвета. Это возможно из-за применения в процессе исследования раствора Люголя — так проявляется индивидуальная реакция на йод при процедуре.

Гораздо реже наблюдаются кровянистые выделения и некоторая болезненность в нижней части живота. Для нивелирования болевого синдрома можно применять анальгезирующие средства.

Кольпоскоп

Несколько суток после реализации процедуры нельзя принимать ванну (купаться можно в душе), посещать бассейн, делать спринцевания и применять тампоны. Также следует воздержаться от половых контактов.

Когда может быть назначена кольпоскопия

Кольпоскопическое исследование проводится как в профилактических целях, так и для выявления патологических процессов, поражающих репродуктивную систему женщины. Процедура реализуется в обязательном порядке при подозрении на такие диагнозы:

• эрозии, дисплазии, эктопии;
• онкологические патологии;
• полипы;
• гиперплазия;
• эритроплакия.

Исследование позволяет подтвердить или опровергнуть предполагаемый диагноз. В ряде случаев по результатам кольпоскопии требуется назначение дополнительных методик диагностики для подтверждения предполагаемого диагноза.

Часто необходимым способом, подтверждающим наличие патологического процесса, является получение и последующее изучение биоптата — участка ткани, который берется гинекологом при кольпоскопии из подозрительного очага.

Гинекологические заболевания, которые выявляются при кольпоскопическом исследовании

Расшифровка результатов кольпоскопии

Результаты кольпоскопии должен расшифровывать врач после проведения исследования. Для того, чтобы верно понять интерпретацию полученных данных, следует изучить значение некоторых терминов и понятий:

1. Многослойный плоский эпителий, или МПЭ. Этот термин обозначает нормальные эпителиальные клетки, что покрывают влагалищную порцию шейки матки (экзо- или эктоцервикс).
2. Железистый (цилиндрический) эпителий. Данный термин обозначает нормальные эпителиальные клетки шеечного канала, или эндоцервикса.

Эктопия

В определенных случаях участки цилиндрического эпителия могут встречаться за пределами шеечного канала, захватывая влагалищную порцию шейки матки. Это явление и носит название эктопии, также оно может иметь название врожденной эрозии или псевдоэрозии.

Эктопия может наблюдаться в молодом возрасте, а также в случае приема оральных контрацептивов и на ранних сроках беременности. Сама по себе эктопия не является опасным состоянием и редко требует терапевтической коррекции.

Зона трансформации

Зона трансформации, или ЗТ. Представляет собой участок ткани, в каком один тип эпителия (плоский) переходит в другой (железистый). То есть, зона трансформации — место стыковки разновидностей эпителиальных клеток. Не всегда зона трансформации определяется во время кольпоскопического исследования. Исходя из этого фактора, ее подразделяют на три разновидности:

• зона трансформации первого типа (ЗТ 1 типа) при кольпоскопии может быть визуализирована полностью;
• зона трансформации 2 типа (ЗТ 2 типа) включает эндоцервикальные элементы и не визуализируется в полной мере;
• зона трансформации 3 типа (ЗТ 3 типа) полностью не визуализируется.

Чаще всего зона трансформации у женщин возраста от 25 до 35 лет располагается у наружного зева шеечного канала, в молодом возрасте она локализована на экзоцервиксе, а у пациенток от 35 до 40 лет ЗТ не визуализируется, поскольку расположена в шеечном канале.

Исследование зоны трансформации крайне важно, поскольку именно здесь высок процент обнаружения начальных симптомов поражения ВПЧ — вирусом папилломы человека, а также малигнизации здоровых клеток, т.е. перехода их в злокачественный тип.

Метапластический эпителий

Метапластический эпителий. Представляет собой нормальные эпителиальные клетки, какие локализованы в зоне трансформации. В здоровом состоянии в этой области можно выявить клетки метапластического эпителия с разной степенью зрелости.

Также в норме здесь присутствуют островки железистого эпителия, с закрытыми железами (наботовы кисты) и с открытыми железами. Кроме того, в зоне трансформации должна определяться нормальная картина сосудистого рисунка.

Преобладание незрелого метапластического эпителия в этой зоне может быть признаком нежелательных патологических процессов, которые требуют проведение дополнительных диагностических манипуляций для детального изучения.

Ацитобелый эпителий

В шейке матки можно обнаружить ацетобелый эпителий при проведении расширенного кольпоскопического исследования с использованием 3% уксусной кислоты. Он представляет собой участки шеечного канала, которые становятся белыми при обработке уксусной кислотой.

Выявление участка ацетобелого эпителия, который представляет собой белое пятно на шейке матки при проведении кольпоскопии, указывает на внедрение ВПЧ и диспластические процессы.

Для постановки точного диагноза врач берет биопсию пятна для детального изучения пораженного участка ткани.

Йоднегативные участки

Йоднегативная зона при осуществлении кольпоскопии может быть обнаружена при расширенном исследовании с использованием пробы с раствором Люголя (проба Шиллера). В здоровом состоянии при обработке йодом экзоцервикс становится равномерно темно-коричневым.

В случае, если участок шейки не окрасился йодом, он и будет иметь название йоднегативного эпителия.

Неокрашенные участки могут подтверждать воспалительный процесс, диспластические изменения, атрофию и лейкоплакию. Чтобы поставить корректный диагноз, гинеколог берет биоптат для дополнительного исследования.

Атипичные сосуды

Атипичные сосуды. Оценка сосудистого рисунка позволяет подтвердить или опровергнуть предполагаемый диагноз. Атипичные сосуды выявляются в случае ряда патологических процессов. К примеру, в случае онкологических изменений шейки матки сосудистые структуры не реагируют на действие раствора уксусной кислоты, из-за чего и подтверждается их атипичность.

Мозаика и пунктуация

Мозаика и пунктуация. Эти два термина предназначены для обозначения сосудистых нарушений на шейке матки. Легкая степень мозаики и пунктуации в ряде случаев наблюдаются в здоровом состоянии в зоне трансформации, то есть являются вариантом нормы. Но при выявлении даже легкой степени изменений следует предпринять дополнительные диагностические меры для выявления ВПЧ.

Кистозно расширенные железы

Кистозно расширенные железы, или КРЖ шейки матки. Эти образования являются нарушением гормонального фона и могут потребовать как консервативной коррекции, так и оперативного лечения, в зависимости от распространенности процесса.

Гиперкератоз

Гиперкератоз (лейкоплакия). Данные понятия обозначают участки шейки, покрытые типами эпителиальных клеток, которые не свойственны для этого анатомического образования. При лейкоплакии участки плоского эпителия ороговевают, чего не должно наблюдаться в здоровом состоянии.

Чтобы понять, может ли гиперкератоз сопровождаться выраженными изменениями структур шейки, при его выявлении следует дополнительно исследовать биоптат.

Кондиломы

Кондиломы. Представляют собой образования доброкачественного характера, имеющие вид наростов с белесоватым оттенком. Чаще всего являются симптомом инфицирования ВПЧ.

Расшифровка показателей кольпоскопического исследования

Кольпоскопическое исследование — важный этап диагностического поиска в гинекологической практике.

Важно соблюдать рекомендации врача по подготовке к процедуре и проводить дополнительные обследования, если того требует полученное при кольпоскопии заключение врача. Это важно, если кольпоскопия неудовлетворительная — нет визуализации границ эпителия, наблюдаются атрофические и воспалительные изменения.

Расшифровка результата кольпоскопии, описание картины обследования проводятся только специалистом, но необходимо разбираться в терминологии, чтобы понимать, о чем говорят те или иные данные и избегать ошибочной интерпретации.

После обследования гинеколог может назначить дополнительные диагностические манипуляции

Выявленная патология шейки матки, вне зависимости от ее причины, требует незамедлительных лечебных мероприятий для предупреждения осложнений. Плохая кольпоскопия — повод для дополнительных диагностических манипуляций и назначения курса терапии. Это позволит добиться того, что при следующем исследовании будет хорошая картина, а лечебные и профилактические меры закрепят результаты коррекции состояния.

О важности проведения обследования рассказано на видео по ссылке :

shejka-matki.ru

Кольпоскопическая терминология

С течением времени и накоплением опыта и знаний в области патологии шейки матки (ШМ) терминология (номенклатура) в отношении разных кольпоскопических ситуаций и их классификация значительно меняются. В своей номенклатуре Ганс Гинзельман использовал термины «основа» лейкоплакии и «фон» лейкоплакии. Сейчас для этих понятий используются (соответственно) международно признанные термины «пунктация» и «мозаика».

Длительное время у нас в стране использовались классификации кольпоскопических картин патологических состояний ШМ, предложенные JI.H. Василевской, М.Л. Винокур, И.А. Яковлевой, Б.Г. Кукутэ (1987) и др., терминология которых также отличается от терминологии, применяемой в мире сегодня.

Термин «фоновые заболевания» уходит в прошлое, хотя в нем и был определенный смысл, но новые знания о ведущей роли ВПЧ в генезе рака шейки матки (РШМ) изменили взгляды на его патогенез и определили необходимость внедрения новых классификаций.

На сегодняшний день в разных странах существуют разные подходы к созданию классификации. До сих пор некоторые ученые, обладающие большим опытом в кольпоскопии, предлагают свои классификации, которые, вероятно, имеют определенные преимущества. Известно, что каждый опытный кольпоскопист подходит к любым классификациям критично, с позиций личного опыта.

Для примера приводим классификацию немецкого кольпоскописта Бауэра, который предлагает делить все картины на 4 группы.

Кольпоскопическая номенклатура Бауэра: 1. Нормальное состояние. 1.1. Идиопатический плоский эпителий. 1.2. Идиопатический цилиндрический эпителий — эктопия. 1.3. Переходная зона — зона трансформации.

2. Диагностировано при КС. 2.1. Полипы, кисты и другие изменения на шейке матки, влагалище и вульве. 2.2. Эрозия. 2.3. Воспаление. 2.4. Атрофия.

3. Отклонения от нормы и атипичные явления. 3.1. Иоднегативные участки. 3.2. Пунктация — мозаика (нежная — грубая). 3.3. Лейкоплакия (нежная — грубая). 3.4. Ацетобелый эпителий (атипичная переходная зона — зона трансформации). 3.5. Папиллома — кондилома. 3.6. Подозрение на рак (язва, экзофит, атипия сосудов).

4. Неясные данные (граница цилиндрического и плоского эпителия не видна, кровоизлияния, анатомические отклонения и др.).

С такой классификацией можно было бы согласиться, но противоречивым остается пункт 2, который представляет собой тоже отклонение от нормы. Важно, чтобы система названий кольпоскопических картин по результатам обследования была простой, понятной и доступной, при этом все участники процесса должны говорить на одном языке и осуществлять преемственность в ведении пациентки: кольпоскопист, клиницист, онколог и гинеколог, морфолог. Поэтому поиски в данном направлении продолжаются.

Наиболее признанной за рубежом является международная терминология кольпоскопических терминов, принятая в 1990 г. на Всемирном конгрессе по патологии шейки матки и кольпоскопии в Риме. Она была пересмотрена на Всемирном конгрессе IFCPC в 2002 г. и опубликована в 2003 г., когда термин «лейкоплакия» был заменен на «кератоз», с чем тоже не совсем можно согласиться.

Международная классификация кольпоскопических терминов

I. Нормальные кольпоскопические картины (Normal colposcopy findings) — Естественный многослойный плоский эпителий (Original squamous epithelium) — Цилиндрический эпителий (Columnar epithelium) — Нормальная зона трансформации (ЗТ) (Normal transformation zone NTZ) II. Аномальные кольпоскопические картины (Abnormal colposcopic findings) А. На зоне трансформации (ЗТ) (Within the transformation zone) — ацетобелый эпителий (Acetowhite epithelium) — плоский (Flat) — микропапиллярный (Micropapillary or microconvoluted) — пунктация нежная и грубая (Punctation) — мозаика нежная и грубая (Mosaic) — йоднегативная зона (Iodine-negative epithelium) — атипические сосуды. (Atypical vessels) Б. За пределами ЗТ (вагина, экзоцервикс) (Outside the transformation zone, e.g., ectocervix, vagina) — ацетобелый эпителий — плоский — микропапиллярный — пунктация (нежная и грубая) — мозаика (нежная и грубая) — йоднегативная зона — атипические сосуды

III. Кольпоскопическая картина, подозрительная на инвазивную карциному (Colposcopically suspect invasive carcinoma)

IV. Сомнительная кольпоскопия (неудовлетворительная) (Unsatisfactory colposcopy) — граница эпителиев не визуализируется (Squamocolumnar junction not visible) — сильное воспаление или атрофия (Severe inflammation or severe atrophy) — цервикс не визуализируется (Cervix not visible) — все поражение не визуализируется (Entire lesion not seen)

V. Другие картины (смешанные) (Miscellaneous findings) — не белая микропапиллярная поверхность (Non-acetowhite micropapillary surface) — экзофитная кондилома (Exophytic condyloma) — кератоз (Лейкоплакия тонкая и толстая) (Keratosis-Leukoplakia) — воспаление (Inflammation) — атрофия (Atrophy) — язва (Ulcer) — прочие (Other)

Еще раз следует подчеркнуть, что в кольпоскопическом диагнозе должна быть использована только кольпоскопическая терминология, которую хорошо должен понимать морфолог. При этом гистологи используют другую терминологию, которую кольпоскописту также следует хорошо знать, поскольку только синтез данных кольпоскопии и последующего заключения морфолога позволяет выставить окончательный клинический диагноз и определить правильную тактику ведения пациентки в каждом конкретном случае. Иногда требуются и другие методы дообследования.

С.И. Роговская

medbe.ru

Кольпоскопия для "чайников" - зоны трансформации: medgyna

К счастью, я не ставлю перед собой цель написать новый учебник по кольпоскопии. После Бауэра и Роговской, эта ниша закрыта лет на 20. Будем считать целью пособия "для чайников" не научиться делать кольпоскопию, а разобраться, что обозначают кольпоскопические термины, и приблизительно понять, "что такое хорошо, а что такое плохо"Самое сложное, разобраться что такое норма.

Напоминаю, видимая чать шейки матки покрыта многослойным плоским эпителием, цервикальный канал выстлан однорядным циллиндрическим эпителием, выделяющим слизь. Между ними находится зона перехода, или зона трансформации - самая лакомая зона, потому что рак начинается именно там.

Таким образом, мы должны найти многослойный плоский эпителий, циллиндрический эпителий и зону трансформации.

Правило № 1 - без уксуса нихрена не видно

Как это работает и как до этого додумался Ганс Гинзельман, до сих пор непонятно. Если кому-то нужны детали - спрашивайте в комментах, но до обработки уксусом "непонятное красное пятно" остается красным пятном, просто увеличенным в размерах. Уксусная кислота удаляет поверхностную слизь и делает все ткани более рельефными, объемными, патологические участки начинают стремительно белеть, циллиндрический эпителий проявляется и становится похож на красную икру или виноградные гроздья.

Зона между цилиндрическим и многослойным плоским эпителием, называется зоной трансформации, или зоной перехода, а эпителий в этой зоне - метапластическим. Такой эпителий тонкий, бледный, содержит "дырки" и "точки". "Дырки" - открытые протоки цервикальных желез, вырабатывающих слизь. "Точки" - протоки желез, прикрытые крышкой из плоского эпителия. Если после того, как крышка закрылась, железа продолжала вырабатывать слизь, формируется "прыщ"  - ретенционная киста, или Наботова киста, или Ovula Nabothii. На фотографии цифрами помечены такие "прыщи" - Наботовы кисты. Это вариант нормы, в большинстве случаев, никакая активность не нужна.Цилиндрический эпителий может располагаться на шейке довольно уверенно, тогда мы говорим об эктопии циллиндрического эпителияВ 100500 тысячный раз повторяю - эктопия именно циллиндрического эпителия, не шейки матки. Можно сказать "эктопия НА шейке матки", сама шейка никуда не эктопировалась, из влагалища не торчит. Но это уже брюзжание и старческое занудство.

Обзорная простая кольпоскопия - непонятное красное пятнофотография фиговая (кстати, довольно трудно сделать нормальную) - то, что было красным, стало светлым и зернистым, появились четкие краяЭто совершенно здоровая женщина. Мы видим циллиндрический эпителий, привольно расположившийся на шейке, тонкую границу перехода с хорошо выраженной открытой железой и побледневший многослойный плоский эпителий. Бледнеть надо обязательно, потому что после обработки уксусом сокращаются многочисленные подэпителиальные сосуды.Для очистки совести проводим пробу Шиллера - обрабатываем шейку водным раствором йода.Аномальные кольпоскопические участки никогда не окрашиваются в коричневый цвет, потому что атипические  клетки не накапливают гликоген. Им запасы не нужны - они хотят только жрать и размножаться.- О, ужас! Что это? Огромный аномальный участок?

Нет, это просто цилиндрический эпителий. Он тоже совершенно не красится йодом и это совершенно нормально.

Не могу не вспомнить волшебную историю.Когда я переехала в Химки, некоторое время у меня было стойкое ощущение, что я сошла с ума. В местной ЖК происходили настолько удивительные вещи, что я серьезно думала о своем психическом здоровье. Известно же, что только гриппом вместе болеют, с ума по-одиночке сходят.

Какое-то время я сидела на "платных услугах". Это хорошо звучит, на самом деле - полная чушь. На платные услуги приходят только те, у кого нет полиса ОМС. Денег, кстати, у них тоже нет, поэтому за 300 руб в кассу надо было исцелить от всех болезней, желательно без анализов, УЗИ и прочего "развода"

В "платном" кабинете стояла приличная видеокольпоскопическая система. Однажды я, совершенно неожиданно, приняла участие в консилиуме.

Две докторицы положили на кресло пациентку, обнажили шейку в зеркалах, обработали ее йодом и принялись искать йод-негативную зону. Причем внутри непрокрасившегося участка они видели какой-то менее непрокрасившийся участок и пытались делать какие-то выводы. Мое мнение тоже спросили, исключительно из вежливости. Пришлось ответить, что без обработки уксусом, я на шейке вообще ничего не понимаю. На меня посмотрели с жалостью. Я глянула на монитор, картинка была примерно, как на предыдущей фотографии. Промолчать было сложно, поэтому я сказала, что циллиндрический эпителий йодом не красится в принципе, поэтому искать тут аномальную зону бессмысленно. Взгляд моих коллег перестал быть осмысленным. Вероятно, я сказала что-то слишком сложное или неприличное.

С 2008 по 2010 год я бесконечно конфликтовала с местным заведующим- Что вы выделываетесь? Зачем вам расширенная кольпоскопия? Делайте простую! Для простой уксус не нужен

Объяснить человеку, который кмн и "прижигатель", что простая обзорная кольпоскопия - это прелюдия для кольпоскопического исследования, что без пробы с раствором уксусной кислоты не видно вообще ничего - ни нормы, ни патологии, мне так и не удалось. Он смирился с моей "прихотью", потому что я работала онкогинекологом, но не более того

Возвращаясь к кольпоскопической терминологии, мы должны четко понимать, что существуют нормальные кольпоскопические картины. В таких случаях заключение "у вас эрозия" должно превратиться в "вы здоровы"

В классификации Рио-де-Жанейро отдельно прописаны варианты зон трансформации. Это сделано для того, чтобы более точно определить какая кольпоскопия удовлетворительная, а какая неудовлетворительная

Зона трансформации начинается от циллиндрического эпителивается и заканчивается на уровне самой отдаленной железы (открытой или закрытой)

Таким образом, эктопия цилиндрического эпителия почти всегда предполагает зону трансформации 1 типа - самый спокойный и благополучный вариант.Зона трансформации 2 типа - почти всегда неудовлетворительная кольпоскопия. Смещение циллиндрического эпителия в цервикальный канал не дает нам возможности уверенно оценить всю зону трансформации. Вполне возможно, что самый "некрасивый" участок спрятался в канале. Обратите внимание, на фотографии прекрасно видны "точки" и "дырки" - закрытые и открытые протоки железЗона трансформации не видна вообще, кольпоскопия категорически неудовлетворительная. Навязчиво повторю: "неудовлетворительная" - это неинформативная, а не плохая. Таким пациенткам необходимо проводить регулярный и качественный цитологический контроль, уделяя максимальное внимание забору материала из цервикального канала - рак начнется именно там, когда мы увидим изменения, станет непростительно поздно.

все кольпофотографии А.С.Бушковой

medgyna.livejournal.com

Кольпоскопия: варианты нормы и доброкачественные изменения

КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ

21-летняя женщина пришла на плановый гинекологи­ческий осмотр. Она наблюдается у своего врача в тече­ние многих лет; на момент осмотра жалоб нет. Она живет активной половой жизнью в течение более двух лет с одним партнером. Она не курит, никогда не боле­ла заболеваниями, передающимися половым путем (ЗППП), и принимает пероральные контрацептивы. При осмотре в зеркалах шейка матки выглядит нормальной (рис.), был взят мазок по Папаниколау.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Мазок по Папаниколау—часто выполняемый скрининговый тест на дисплазию и рак шейки матки. В Соеди­ненных Штатах ежегодно выполняется более 50 млн маз­ков по Папаниколау. Кольпоскопия—диагностическое исследование, выполняемое при аномальных результа- исследования мазка цервикального канала или при видим патологических изменениях шейки матки.

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

РИСУНОК. Нормальная шейка матки, вид через кольпоскоп, до орошения уксусом. Красная зона вокруг устья цервикаль­ного канала выстлана цилиндрическими клетками, остальная бо­лее светлая розовая поверхность шейки—нормальным плоским эпителием. Наличие видимых цилиндрических клеток вне церви­кального канала называется эктопией и в норме обнаруживается у молодых женщин и женщин, принимающих эстроген-содержащие контрацептивы. Зона перехода между двумя цветовыми зо­нами— между двумя типами клеток—это граница между цилин­дрическим и плоским эпителием.

Кольпоскопия предполагает использование микроскопа для осмотра шейки матки. Влагалище и шейка матки осматриваются под увеличением, выявляются все аномальные зоны.

Если результаты кольпоскопии удовлетворительны (осмотрена вся переходная зона (ПЗ), определены гра­ницы изменений), для постановки гисто­логического диагноза выполняется биопсия наиболее аномальных зон.

Кольпоскопия начинается с  визуализации шейки матки, после чего применяется уксусная кислотой для выявления лейкоплакии и аномальных сосудов 3-5% уксусная кислота наносится ватным шариком, за­жатым в окончатый зажим, или ректальным тампо­ном. Осмотрите шейку матки при малом увеличении (обычно 5х) и определите, можно ли оценить границы ПЗ, включая границу между цилиндрическим и пло­ским эпителием (ГЦПЭ) на всем их протяжении Что­бы осмотр был полноценным, необходимо рассмо­треть границы (не уходящие в цервикальный канал) всех измененных участков на всем их протяжении. Большинство нормальных изменений шейки матки появляются при  физиологической трансформации обнаженного цилиндрического эпителия в плоский эпителий (рис.). Доброкачественные из­менения включают в себя истончение и побледне-ние эпителия вследствие недостаточности эстрогена и образование полипов. Повреждение цервикального эпителия при различных инфекциях часто вызывает воспаление, рыхлость, появление выделений и крово­течение.

РИСУНОК. Схематическое изображение развития переход­ной зоны (ПЗ). ПЗ простирается от исходной (препубертатной) границы между плоским и цилиндрическим эпителием (ГЦПЭ) до новой (существующей) ГЦПЭ. Эта зона трансформации характе­ризуется наивысшим риском развития рака шейки матки.

ДИАГНОСТИКА

В норме при кольпоскопии выявляется:

Исходный плоский эпителий, без характерных при­знаков, гладкий розовый эпителий без протоков или кист Набота (рис. ). Цилиндрический эпителий — однослойный проду­цирующий слизь эпителий, покрывающий зону между эндометрием и плоским эпителием.

РИСУНОК. Нормальная переходная зона (ПЗ), вид при коль­поскопии. Обратите внимание на границу, разделяющую красную зону цилиндрического эпителия от розовой зоны плоского эпите­лия. Протоки желез, кисты Набота и зоны метаплазии являются компонентами нормальной ПЗ. Видна белая зона нормальной ме­таплазии на передней губе и желтоватая киста Набота на задней губе.

• Цилиндрический эпителий выглядит красным и неров-ым, со стромальными сосочками и складками. После орошения уксусной кислотой при увеличении цилиндрический эпителий имеет вид типа виноградины или морского анемона.
• ГЦПЭ—это видимая линия на эктоцервиксе или внутри дистальной части канала, разделяющая эндоцервикальную ткань и плоский (или плоский метаплазированный) эпителий (рис. ).
• Метаплазия плоского эпителия— физиологиче­ский нормальный процесс, при котором цилин­дрический эпителий трансформируется в плоский эпителий. В зоне ГЦПЭ после орошения уксусной кислотой метаплазия выглядит как «призрачно-белая» или бело-голубая пленка. Обычно она чет­ко отграничена со стороны маточного зева и име­ет диффузно размытые периферические границы (рис.).
• ПЗ — это зона между исходным плоским эпите­лием  (до пубертатного периода)  и имеющейся ГЦПЭ.

Другие недиспластические кольпоскоиические измерения:

Цервицит вследствие инфекции может затруднять кольпоскопичсскос исследование на предмет дисплазии и рака шейки матки. Цервицит выглядит как рыхлый воспаленный эпителий, часто сопрово­ждающийся выделениями из влагалища. Трихомонады могут вызывать воспаление шейки матки «по типу земляники».

Атрофичный вагинальный или цервикалъный эпи­телий часто имеет белый цвет и легко травмирует­ся. Кисты Набота—это существующие в норме зоны продуцирующего слизь эпителия, «прикрытые» плоским эпителием. Они не требуют ка­кого-либо лечения.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

Рыхлость при инфекциях необходимо дифференциро­вать от диспластических изменений по возможности заражения ЗППП, наличию выделений, данных исследо­вания влажных мазков и анализов на ЗППП.

ЛЕЧЕНИЕ

• Атрофия вагинального или цервикального эпителия лечится интравагинальными препаратами эстрогена в течение 2-4 недель перед выполнением кольпоско-пии с целью «нормализовать» эпителий. Это, как пра­вило, безопасно даже при дисплазии и раке, поскольку длительность терапии невелика, и эти патологические образования экспрессируют не больше эстрогеновых рецепторов, чем нормальные ткани шейки матки.
• Вагиноцервицит лечится в зависимости от выявлен­ной причины.
• Кисты Набота не требуют какого-либо лечения. Если вы говорите пациентке, что у нее имеется киста На­бота, также проинформируйте ее о том, что это нор­мальное образование.
• Диспластические изменения шейки матки лечат­ся в соответствии с национальными стандартами.

РИСУНОК. Кольпоскопическая картина трихомонадной ин­фекции. Обратите внимание на разрывы эпителия с петехиальными и точечными кровоизлияниями, создающими картину «зем­ляничной» шейки матки.

РИСУНОК. Кольпоскопическая картина цервикальной атрофии и доброкачественного цервикального полипа у женщи­ны в постменопаузе. Обратите внимание на бледный эпителий и полип, выступающий из цервикального канала.

РЕКОМЕНДАЦИИ

Пациентку необходимо предостеречь от спринцевания, так как оно раздражает слизистые оболочки, нарушает нормальную флору и повышает вероятность заражения ЗППП при контакте с возбудителем. Всем пациенткам, подверженным риску заражения ЗППП, необходимо рекомендовать безопасный секс.

НАБЛЮДЕНИЕ

При наличии инфекции и патологических результатов мазка по Папаниколау или видимых патологических изменений шейки матки необходимо провести лечение инфекции и через один месяц повторить кольпоскопическое исследование.

Поделитесь ссылкой:

• < Назад
• Вперёд >

Добавить комментарий

med-slovar.ru

Кольпоскопическая терминология для ColpoZoom: нормальные кольпоскопические картины: medgyna

Нормальные кольпоскопические картины

Многослойный плоский эпителий (оригинальный): обычно покрывает экзоцервикс, выглядит розовым и гомогенным. Незначительно бледнеет при проведении пробы с уксусом, но быстро возвращает исходный цвет за счет кратковременного спазма подлежащих кровеносных сосудов. Клетки здорового многослойного плоского эпителия накапливают значительное количество гликогена, поэтому при проведении пробы Шиллера дают интенсивное густое коричневое окрашивание.

Атрофический многослойный плоский эпителий: может выглядеть более красноватым; за счет снижения слойности эпителия отчетливо визуализируется терминальная сосудистая сеть. Сосуды могут быть разнокалиберными, различной формы. В отличие от атипических сосудов, при пробе с уксусом нормальные сосуды сокращаются и кратковременно исчезают из поля зрения. Наблюдают атрофический эпителий в постменопаузе или при состояниях, характеризующихся длительным дефицитом эстрогенов. Гипоэстрогения не позволяет клеткам атрофического эпителия сделать достаточные запасы гликогена, поэтому при проведении пробы Шиллера определяется слабое неоднородное окрашивание без четких контуров. Чем глубже атрофические изменения, тем менее окрашенным выглядит экзоцервикс. Основное отличие от классической J - зоны - отсутствие четких контуров.

Цилиндрический эпителий - в норме выстилает цервикальный канал, состоит из одного ряда высоких цилиндрических клеток, продуцирующих слизь. Кольпоскопически  определяется только после проведения уксусной пробы, которая коагулирует слизь. Цилиндрический эпителий похож на гроздья винограда или красную икру, зернистость может быть вариабельная (от совсем мелкой до крупной). Внутри каждого сосочка цилиндрического эпителия находится петлеобразный сосуд, спазм которого обеспечивает побледнение после пробы. Цилиндрический эпителий не способен к накоплению гликогена, поэтому никогда не окрашивается йодом при проведении пробы Шиллера. Отсутствие окрашивания цилиндрического эпителия нельзя считать йод-негативной зоне, этот термин относится только к плоскоклеточным поражениям.

Эктопия цилиндрического эпителия -  участок цилиндрического эпителия на экзоцервиксе, располагающийся снаружи вокруг цервикального канала. Физиологический вариант строения шейки матки у молодых женщин. Без пробы с уксусом выглядит, как неясное красное пятно, именно поэтому в докольпоскопическую эпоху применялись термины “эритроплакия”, “псевдоэрозия”. “Эрозия шейки матки” - неправильное определение эктопии цилиндрического эпителия, при истинной эрозии эпителиальная выстилка полностью отсутствует. Нежелательно использование термина “эктопия шейки матки” - шейка матки на месте, эктопирован только цилиндрический эпителий. При обширных размерах эктопии с переходом на стенки влагалища эктопию называют аденозом.

Метапластический эпителий - переходный эпителий в зоне трансформации. Характеризуется незначительным побледнением, при проведении уксусной пробы, большим количеством открытых и закрытых желез, мелких островков цилиндрического эпителия. При проведении пробы Шиллера окрашивается слабо, контуры окрашивания нечеткие.

Открытые железы (крипты) - железы шейки матки - неправильное, но традиционное название трубчатых структур (железистых ходов цилиндрического эпителия), образованных слизистой канала шейки матки. Через открытые протоки выделяется слизь, вырабатываемая цилиндрическим эпителием. Определяются в виде темных точечных отверстий различной величины. Вокруг открытых протоков нежный светлый ободок многослойного плоского эпителия. Если ободок выглядит грубым, валикообразным, возвышающимся над поверхностью - признак неблагоприятный.

При перекрытии устья ветвящихся ходов “крышкой” многослойного плоского эпителия, формируется закрытая железа.

Наботовы кисты - крупные закрытые железы, находящиеся в зоне трансформации, белесовато-желтого цвета, полусферически выступающие над окружающей тканью.

На поверхности могут определяться адаптационно гипертрофированные древовидно ветвящиеся сосуды. Хорошо видны до проведения уксусной пробы.

Децидуоз (при беременности) - до обработки уксусом может выглядеть как узелковые образования аморфной структуры с большим количеством сосудов. Очаги полиповидного децидуоза представлены вытянутыми овальными и удлиненными опухолями, исходящими из цервикального канала с выраженной сосудистой сетью белого или серовато-белого цвета. Может проявляться только валиком-ободком вокруг открытых желез. Опухолевидная форма может напоминать пузыри или экзофитную опухоль. В сомнительных случаях требуется биопсия. Лечения децидуоз не требует и исчезает после завершения беременности.

PS: если вам интересно посмотреть на какие-нибудь картинки из этой рурики - пишите, отыщем. Все равно искать планирую

medgyna.livejournal.com

Критерии оценки тканей при кольпоскопии. Стык эпителиев

Стык эпителиев (удовлетворительность КС)

Стык представляет собой место соединения эпителиев разных типов (ЦЭ/МПЭ или ЦЭ/метапластический эпителий). В норме стык между цилиндрическим и многослойным плоским эпителиями находится в области наружного зева у женщин репродуктивного возраста, на экзоцервиксе — у молодых, внутри цервикального канала — у пожилых. Стык эпителиев в норме расположен у наружного зева (1) При патологических процессах характер стыка меняется. Он может сместиться внутрь в канал или на экзоцервикс. В некоторых ситуациях можно видеть место старого естественного стыка (обычно по расположению последней железы) и нового, между ЦЭ и новым, метапластическим или атипическим. Кольпоскопия неудовлетворительная (гистология - инвазивный рак) Если стык визуализируется четко, то в таком случае говорят, что КС удовлетворительная, если стык находится в глубине канала, КС неудовлетворительная.

Размеры поражений и скорость их расширения в процессе наблюдения

При КС одним из критериев оценки является также размер аномального эпителия. Считается, что имеется прямая связь между размером поражения, скоростью его экспансии на ШМ и вероятностью инвазии. Чем больше участок аномального эпителия, тем хуже прогноз. Кроме этого, в процессе наблюдения также обращают внимание на скорость изменения размеров поражения. Быстрое увеличение размеров в процессе наблюдения пациентки обычно неблагоприятно.

Оценка состояния желез

В кольпоскопической терминологии в отношении состояния цервикальных желез применяются два термина: открытые и закрытые железы. Как уже отмечалось, при метаплазии происходит перекрытие крипт цилиндрического эпителия (желез) плоским эпителием. Часть желез при этом остается открытыми, что кольпоскопически представляется в виде точечных колодцев с четкими контурами овальных отверстий, выделяющих слизь. Открытые железы в зоне трансформации на передней и задней губах шейки матки (1). Ороговевающая железа на 9 часах у наружного зева (2) Они называются открытыми железами (ОЖ). Если наружное отверстие оказывается закрытым, внутри железы начинает скапливаться секрет, растягивая железу, вызывая расширение сосудов, перифокальное воспаление, — возникают ретенционные или наботовы кисты или закрытые железы (ЗЖ). Закрытая железа (1) (наботова киста) с расширенными сосудами (2) Кольпоскопическая оценка характера желез представляется очень важным критерием. В процессе метаплазии псевдожелезы могут быть замешены незрелым и зрелым эпителием, тогда вокруг желез имеется плоский эпителий, не возвышающийся над поверхностью и не отличающийся от окружающих тканей, что характерно для нормы. При атипии вокруг отверстия образуется приподнимающийся ободок белого цвета (ороговевающая железа), который должен привлечь внимание врача, поскольку там чаще находят признаки эпителиальной дисплазии.

Узкое плоское кольцо беловатого цвета вокруг устья железы с нечеткими контурами, как правило, характеризует доброкачественный характер.

С.И. Роговская

medbe.ru

---

• 
  Гарри дженкинс картины
• 
  Юдифь картина климта
• 
  Картина венера спящая
• 
  Картины светлана беловодова
• 
  Китайские картины пейзажи
• 
  Картины китайские пейзажи
• 
  Картина мертвое поле
• 
  Герб россии картина
• 
  Бланшар антуан картины
• 
  Батик цветы картины
• 
  Батик картины цветы