Клиническая картина дизентерии (шигеллеза). Дизентерии клиническая картина

Клиническая картина дизентерии (шигеллеза)

Инкубационный период от нескольких часов до 7 сут, чаще 2—3 сут. Дизентерию классифицируют по этиологическому признаку (Зонне, Флекснера, Григорьева—Шиги и т.д.), по длительности течения — острая (до 3 мес) и хроническая (свыше 3 мес), по преимущественной локализации процесса (колитический, гастроэнтероколитический, гастроэнтеритический варианты), по тяжести течения (стертое, легкое, среднетяжелое, тяжелое). Выделяют также как форму инфекционного процесса бактерионосительство (субклиническое, реконвалесцентное).

Наиболее типичным является колитический вариант болезни, для которого характерны острое начало, сочетание синдрома интоксикации и синдрома дистального колита (боли в левой подвздошной области, стул со слизью и кровью, тенезмы и ложные позывы). 

При легком течении болезнь начинается с внезапного появления в левой подвздошной области схваткообразных болей, предшествующих акту дефекации. Частота стула достигает 3—5 раз в сутки, испражнения каловые, часто содержат примесь слизи, иногда незначительные прожилки крови. Общее недомогание слабовыражено, температура тела нормальная или субфебрильная. При ректороманоскопии обнаруживают катаральный или катарально-геморрагический проктосигмоидит, в редких случаях эрозии, чисто катаральный сфинктерит. 

При среднетяжелом течении болезни внезапно или после короткого недомогания возникают схваткообразные боли внизу живота, затем императивные позывы на дефекацию. Испражнения вначале калового характера, содержат примеси слизи и крови, частота стула в течение 2—3 сут нарастает, достигая 10—25 раз в сутки, испражнения теряют каловый характер, так как каловые массы вследствие спазма толстой кишки задерживаются в ее верхних отделах. При этом стул представляет собой скудный комок слизи с прожилками крови. 

Акт дефекации происходит при спазмированном сфинктере, поэтому сопровождается спастическими болями — тенезмами. Больной испытывает ощущение неполного опорожнения кишечника, нередки и ложные позывы на дефекацию. Общая интоксикация проявляется выраженной слабостью, головокружением при вставании, тахикардией, артериальной гипотензией, головной болью, лихорадкой до 38—39 °С длительностью до 2—3 дней. При осмотре обнаруживают бледность кожи. Язык обложек, живот втянут. Сигмовидная кишка в виде плотного болезненного тяжа. При ректороманоскопии выявляют геморрагии, эрозии, иногда язвы. Длительность течения достигает 10—14 сут, а процессы репарации слизистой оболочки толстой кишки затягиваются до 2—3 мес.

Тяжелое течение колитического варианта болезни характеризуется сочетанием резко выраженной интоксикации, проявляющейся ознобом, гипертермией, резкой слабостью, заторможенностью или возбуждением, спутанностью сознания, менингеальным синдромом, глухостью тонов сердца, тахиаритмией, частым развитием сосудистого коллапса. Стул скудный, слизисто-кровянистый, без счета, нередко непроизвольная дефекация. В испражнениях наряду со слизью и кровью возможна примесь гноя. При ректороманоскопии в большинстве случаев обнаруживают деструктивный,процесс. Длительность болезни 2—3 нед, а процесс репарации слизистой оболочки толстой кишки может затянуться до 3—4 мес.

Гастроэнтероколитический вариант характеризуется укорочением инкубационного периода до 6—8 ч, что обычно связано с алиментарным путем заражения и наличием в пищевых продуктах значительной микробной массы и токсинов возбудителя. Начало бурное, симптомы интоксикации и диспепсические расстройства появляются почти одновременно, боли локализуются в эпигастральной области и средней части живота, повторная рвота; обильный водянистый стул.

Со 2—3-го дня болезни боли смещаются в левую подвздошную область, испражнения принимают характер, свойственный колитическому варианту болезни, появляются уплотнение и болезненность сигмовидной кишки, рвота прекращается. В отличие от колитического варианта тяжесть состояния определяется не только выраженностью интоксикации и колитического синдрома, но и степенью обезвоживания организма. 

Гастроэнтеритический вариант начинается так же, как и гастроэнтероколитический, однако в дальнейшем симптомы колита не развивается и болезнь не отличается по своим проявлениям от пищевых токсикоинфекций, характеризуется интоксикацией, кратковременностью течения и возможным обезвоживанием. Морфологические изменения в толстой кишке ограничиваются катаральным воспалением. 

При стертом течении болезни наблюдают кратковременное недомогание, чувство дискомфорта в животе, 1—2-кратный кашицеобразный стул без патологических примесей. В то же время при ректороманоскопии обнаруживают воспалительные изменения толстой кишки, свойственные дизентерии. Этот вариант диагностируется при проведении целенаправленного обследования, часто не распознается и имеет важное эпидемиологическое значение. 

При длительности острых проявлений болезни от 1 до 3 мес говорят о затяжном течении острой дизентерии.

Хроническая дизентерия в настоящее время наблюдается редко, как правило, у лиц с отягощенным преморбидным фоном (алкоголизм, неполноценное питание, нарушения в иммунной системе). При этом длительность болезни может достигать от 3 мес до 2 лет. Течение болезни может быть непрерывным, когда нарушения стула, наличие в нем патологических примесей отмечают почти постоянно, или рецидивирующим, когда обострения болезни чередуются с периодами ремиссии. Интоксикационный синдром при хронической дизентерии выражен слабо, в то же время чаще наблюдают нарушения обменных процессов, процессов пищеварения и всасывания. Диагноз болезни в этих случаях должен быть подтвержден повторным выделением идентичных представителей шигелл. 

Бактерионосительство у реконвалесцентов обычно сочетается с остаточными воспалительными изменениями в толстой кишке при полном отсутствии каких-либо клинических проявлений болезни. О субклиническом бактерионосительстве, обычно кратковременном, можно говорить только при отсутствии клинических симптомов, морфологических изменений в толстой кишке, а также иммунологических сдвигов (нарастание титров НРГА при исследовании парных сывороток). 

Осложнения

В последние годы отмечают более тяжелое течение дизентерии и более частое развитие таких осложнений, как инфекционно-токсический шок, коллапс, миокардит, пневмония, токсический гепатит, нефрит, полиартрит, Перитонит вследствие перфорации язв или некроза кишечной стенки, кишечные кровотечения, инвагинация, трещины заднего прохода, выпадение прямой кишки, обострение геморроя и др.

Ющук Н.Д., Венгеров Ю.Я.

medbe.ru

Дизентерия (шигеллез) - симптомы, диагностика и лечение

Этиология заболевания     

Возбудитель заболевания - группа микроорганизмов рода Shigella, которая включает четыре серологических группы и соответствующие виды:

1. Группа А – S. dysenteriae, в которой различают двенадцать самостоятельных сероваров, среди которых доминируют 2 и 3.
2. Группа В – S.flexneri, которая насчитывает восемь сероваров, доминирует серовар 2а.
3. Группа С – S. boydii, в группе восемнадцать сероваров, среди них наиболее распространенные – 2 и 4.
4. Группа D – S. sonnei, имеет всего один серовар.

Shigella dysenteriae – бактерия, вызывающая шигеллез (фото: www.doctoroff.ru)

Очаг инфекции – больные дизентерией и бактерионосители. Большую опасность несут люди с субклинической (бессимптомной), стертой и легкой формой заболевания, которые работают на предприятиях общественного питания, дошкольных и лечебных учреждениях, живут в общежитиях, казармах. Такие люди обычно не предъявляют жалоб на нарушение общего состояния, но они выделяют в окружающую среду опасные бактерии.

Механизм передачи бактерии – фекально-оральный. Распространение инфекции происходит пищевым, водным и бытовым путем. Также, с помощью механических переносчиков – мух. При шигеллезе Зонне основной путь передачи – пищевой. При шигеллезе Флекснера – водный, а при серогруппе А – бытовой.

Факторы, способствующие развитию заболевания

Наиболее высокая восприимчивость к шигеллезу у детей, возрастом от шести месяцев до пяти лет. Это связано с особенностями строения желудочно-кишечного тракта и отсутствием у детей гигиенических навыков.

Уровень заболеваемости детей в четыре раза выше, чем у взрослых. Также, повышению восприимчивости к дизентерии способствуют такие факторы, как:

• Секреторная недостаточность желудка.
• Дисбактериоз.
• Хронические заболевания желудочно-кишечного тракта.
• Голодание.
• Гиповитаминоз.
• Иммунодефицитные состояния.

На таком фоне дизентерия имеет хроническое течение, часто осложняется.

Схема развития заболевания

После попадания в желудок, шигеллы начинают быстро размножаться в тонком кишечнике. При частичном разрушении микробов кислой средой в желудке, выделяется эндотоксин, который всасывается в кровь, вызывая отравление организма. Это способствует появлению лихорадки и боли в животе. Белковая система микроба вызывает появление водянистого кала, а эндотоксин – развитие воспаления слизистой оболочки и разрушение тканей. Далее тонкая кишка освобождается от бактерий, и процесс локализируется в толстой кишке – органе-мишени для дизентерийной палочки. В этот период появляется колитная диарея. Экзотоксин поражает центральную нервную систему, почки, вызывает гемолитико-уремический синдром. В организме происходит сенсибилизация, аллергизация, нервно-рефлекторные нарушения. На стенке кишки появляются микроскопические язвы, фибринозные наслоения и некроз. Морфологическое и функциональное восстановление кишечника значительно отличается от клинического выздоровления. Полное восстановление слизистой кишечника наступает спустя 2 месяца после исчезновения симптомов заболевания.

Классификация дизентерии

Выделяют несколько классификаций дизентерии в зависимости от критериев оценки заболевания. За длительностью течения болезни шигеллез бывает:

• Острый – до месяца.
• Затяжной – от 1,5 до 3-х месяцев.
• Хронический – дольше 3-х месяцев.

Существует классификация по клинической картине заболевания. Она выглядит следующим образом:

• Колитная.
• Гастроэнтероколитная.
• Гастроэнтеритическая.

Еще дизентерию классифицируют по степени повреждения кишечной оболочки толстого кишечника:

• Катаральная – слизистая оболочка отечная, болезненная.
• Геморрагическая – слизистая повреждена, в испражнениях заметны прожилки крови.
• Эрозивная – на внутренней поверхности кишки есть эрозии.
• Язвенный проктосигмоидит – воспаление прямой и сигмовидной кишки, вследствие образования язвочек на их слизистой оболочке.

По степени тяжести шигеллез делят на легкую, среднюю и тяжелую форму:

Форма заболевания	Клинические критерии
Легкая	Кратковременное повышение температуры тела до 38 градусов по Цельсию. Снижение аппетита, незначительная слабость. Единичная рвота, жидкий стул с небольшой примесью слизи и зелени. Пальпируется уплотненная сигмовидная кишка
Средней тяжести	Умеренно выражены проявления интоксикации и ярко выражена картина колита. Рвота повторяется, температура повышается до 38-40 градусов по Цельсию. Возникает схваткообразная боль в животе и тенезмы. Испражнения теряют каловый характер, стают мизерными. В них наблюдаются прожилки крови, слизи и зелени. Левая подвздошная область болезненная. Выздоровление наступает в конце второй недели после заражения
Тяжелая	Развивается тяжелый инфекционный токсикоз. Заболевание начинается остро с повышения температуры тела до 39-40 градусов по Цельсию. Рвота многоразовая и непрерывная. Часто развивается менингеальная симптоматика, судороги, галлюцинации. Общее состояние резко ухудшается

Также, шигеллезы распределяются по степени обезвоживания:

• Шигеллез без эксикоза.
• Эксикоз 1-й степени – потеря жидкости до пяти процентов от массы тела.
• Эксикоз 2-й степени – потеря жидкости от шести до девяти процентов.
• Эксикоз 3-й степени – обезвоживание более 10 процентов от массы тела.

Клиническая картина, особенности течения болезни в детском возрасте

Если речь идет о симптоматике дизентерии, заболевание характеризируется такими критериями:

• Инкубационный период от двух до трех суток.
• Интоксикационный синдром или нейротоксикоз. Данные состояния проявляются снижением аппетита, головной болью, вялостью, тошнотой, рвотой, нарушением сознания, судорогами, лихорадкой.
• Колитный синдром – боль в животе, императивные (ложные) позывы к дефекации, болезненная сигмовидная кишка. Частые и жидкие испражнения с примесями слизи, зелени и прожилками крови. Такой стул называют «ректальным плевком».
• Для дизентерии не характерно обезвоживание.

У детей дизентерия преимущественно вызывается шигеллой Зонне. Клиническая картина имеет следующие особенности:

• Острое начало с выраженной интоксикацией.
• У двадцати процентов детей развивается нейротоксикоз.
• Постепенное нарастание симптомов.
• Слабо выраженный колитный синдром.
• Вздутие живота.
• Увеличение печени и селезенки.
• Эквиваленты тенезмов: беспокойство, плач, покраснение лица при дефекации.
• Всегда наблюдается податливость ануса, его зияние, сфинктерит (воспаление анального сфинктера)
• Часто развивается обезвоживание.
• Длительное затяжное течение заболевание с медленным восстановлением структуры кишечника.

Важно! Нужно помнить особенности течения дизентерии у детей. Это поможет правильно поставить диагноз и подобрать максимально эффективное лечение

Осложнения, последствия и прогноз в отношении жизни и здоровья

Дизентерия средней и тяжелой степени часто осложняется. Осложнения имеют такой характер:

• Выпадение слизистой прямой кишки.
• Кишечные кровотечения.
• Перфорация прямой кишки.
• Инвагинации.
• Трещины и зияние ануса.
• Шок различного генеза: гиповолемический, инфекционно-токсический.
• Перитонит.
• Менингит, энцефалит.

При соблюдении рекомендаций и схем лечения осложнения не возникают. Прогноз для здоровья и жизни благоприятный. Летальность составляет менее 0,1 процента и чаще возникает среди детей, младше года.

Какие врачи занимаются диагностикой и лечением данного заболевания

Шигеллез – распространенное бактериальное заболевание, которое лечится врачом инфекционного отделения.

Диагностика заболевания с помощью лабораторных методов

Диагностика шигеллеза базируется на анамнезе заболевания, клинической картине и данных дополнительных методов исследования.

Из анамнеза следует выяснить наличие контакта с инфекционными больными, характер питания в последние сутки. Клиническая картина будет несколько отличаться в зависимости от пораженного отдела кишечника. Среди лабораторных методов исследования используют такие:

• Общий анализ крови.
• Бактериологический.
• Серологический.
• Копрологический.

В анализе крови выявляют лейкоцитоз с выраженным сдвигом влево, увеличение СОЭ. Это признаки воспалительного процесса в организме. Возможны, как лейкопения, так и лейкемоидные реакции.

Бактериологический метод имеет наибольшее значение. Для исследования берут испражнения больного до назначения антибиотикотерапии. Далее проводят посев материала на биологическую среду (Левина, Плоскирева). Предыдущий результат получают на второй день после посева, окончательный – на пятый.

Серологические реакции (реакция агглютинации и пассивной гемагглютинации) используют при негативных результатах бактериологического исследования. Изучают нарастание титра антител в четыре раза в динамике заболевания. Специфичные антитела появляются на 3-5 день после заражения, максимальная концентрация антител в крови - 2-3-я неделя заболевания.

Копрологический метод используют в качестве дополнительного способа диагностики. При микроскопии испражнений у больных наблюдают воспалительные изменения (увеличение количества лейкоцитов). Также, обнаруживают признаки нарушения ферментативной функции кишечника (нейтральный жир и жирные кислоты).

Основные принципы терапии

Лечение шигеллеза отличается в зависимости от локализации воспалительного процесса, степени тяжести и наличия осложнений. Основные принципы терапии дизентерии выглядят так:

• Диетотерапия. Лечебное питание – постоянный и важный компонент терапии на всех этапах заболевания. Рациональное питание необходимо для быстрого восстановления функции кишок. Разрешено употреблять вареную и тушеную пищу, исключая экстрактивные, жаренные и соленые продукты.
• Гидратационная терапия. Направлена на восстановление объема циркулирующей крови. Учитывают потерю жидкости с рвотой и диареей. Проводят оральную регидратацию с помощью щелочных минеральных вод и адаптированных электролитных смесей (регидрон).
• Антибактериальная терапия – основной пункт в лечении шигеллеза. Используют антибиотики, влияющие на грамм-негативную флору. К ним относят такие препараты, как Ципрофлоксацин, Азитромицин, Ампициллин. Дозировка препарата и длительность лечения зависит от возраста пациента и степени тяжести болезни.

Совет врача! При первых признаках дизентерии обращайтесь в инфекционное отделение. Это поможет предотвратить распространение инфекции и начать лечение как можно быстрее

Профилактика шигеллезной инфекции

Основное значение в профилактике шигеллеза принадлежит санитарно-гигиеническим мероприятиям, которые направлены на предупреждение распространения инфекции. Это санитарный контроль над транспортировкой и хранением пищевых продуктов, гигиена водоснабжения.

Если речь идет об источнике инфекции – важно его своевременное выявление и изоляция. В месте обнаружения инфекционного очага проводится поточная дезинфекция. Специфической профилактики (вакцины) не разработано.

simptomyinfo.ru

Дизентерия (шигеллезы) - Симптомы, Диагноз, Лечение

Дизентерия (шигеллезы)

text_fields

text_fields

arrow_upward

Код Болезни (МКБ-10) A03.0

Дизентерия (син.: шигеллезы) (dysenteria) – инфекционное заболевание, вызываемое шигеллами, протекающее с явлениями интоксикации и преимущественным поражением дистального отдела толстой кишки.

Исторические сведения

text_fields

text_fields

arrow_upward

Термин «дизентерия» введен еще в эпоху Гиппократа, который разделил все кишечные заболевания на две группы: диарею, характеризующуюся поносом, и дизентерию, отличающуюся главным образом болями в животе (греч. dys – нарушение, расстройство, enteron – кишка). Первое подробное описание болезни под названием «натужный понос» дал греческий эскулап Аретей (I в. до н.э.). Заболевания, сходные по клинической картине с дизентерией, нашли отражение в трудах Авиценны (Х–Х1 вв.). В древнерусской письменности есть описание этой болезни под названием «утроба кровавая, или мыт».

Дизентерия в прошлом была широко распространена, носила эпидемический характер. «Описаны пандемия дизентерии в XVIII в. (1719 и 1789 гг.) и XIX в. (1834–1836 гг.). Самые большие эпидемии наблюдались в периоды войн, стихийных бедствий и т.д. Впервые возбудители дизентерии были описаны во второй половине XIX в. [Раевский А.С., 1875; Шантемесс Д., Видаль Ф., 1888; Кубасов П.И., 1889]. В 1891 г. армейский врач А.В.Григорьев выделил грамотрицательные бактерии из органов умерших от дизентерии, изучил их морфологию и патогенные свойства в опытах на кроликах, морских свинках и котятах. В 1898 г. японский ученый К.Шига о том же возбудителе дизентерии сообщил некоторые новые данные.

В дальнейшем были открыты другие представители обширной группы дизентерийных бактерий, близкие по своим морфологическим свойствам, но отличающиеся по ферментативной активности и антигенной структуре.

С начала XX в. отмечается закономерная эволюция этиологической структуры дизентерии. Если до середины 30‑х годов наибольший удельный вес имела дизентерия Григорьева – Шиги (60–80 %), то с 40‑х годов преобладающей стала дизентерия Флекснера, удельный вес которой в Европе составлял 60–80 %. С 60‑х годов доминирующее положение в Европе и на территории бывшего Советского Союза занимала дизентерия Зонне, хотя в ряде районов по‑прежнему преобладал вид Флекснера.

В странах Африки и в большинстве стран Азии и Латинской Америки основное место занимает дизентерия Флекснера. В некоторых странах Центральной Америки, Юго‑Восточной Азии и Африки регистрируется дизентерия, вызываемая бактериями Григорьева – Шиги. Случаи этого заболевания имели место в Узбекистане в середине и в конце 80‑х годов. Начиная с 1990 г. на территории России, в том числе в регионах, где в течение последних 30 лет господствовала дизентерия, вызванная шигеллами Зонне, существенно нарастает заболеваемость шигеллезом Флекснера.

Этиология дизентерии

text_fields

text_fields

arrow_upward

Возбудители дизентерии относятся к роду Shigella. Семейство — Enterobacteriaceae.Различают 4 вида шигелл:

1) Sh. dysenteria, к ним относятся бактерии Григорьева – Шиги, Штутцера – Шмитца и Ларджа–Сакса;2) Sh. flexneri с подвидом Ньюкастл;3) Sh. boydii;4) Sh. sonnei.

В настоящее время насчитывается свыше 50 серологических разновидностей дизентерийных бактерий.

Первые три вида подразделяются на серологические варианты. Штаммы шигелл Зонне имеют совпадающую антигенную структуру, но подразделяются на разные ферментативные типы.

Морфология. Морфологически все шигеллы сходны между собой, Имеют вид палочек размером (0,3–0,6) х (1,0–3,0) мкм с закругленными концами. Шигеллы неподвижны, Спор и капсул не образуют, Грамотрицательны, Хорошо растут на простых питательных средах.

Антигенная структура. Шигеллы содержат термостабильный соматический O‑антиген.

Токсинообразование. При разрушении антигена выделяется эндотоксин, с которым во многом связано развитие интоксикационного синдрома. Шигеллы способны продуцировать экзотоксины. Среди них энтеротоксины (термолабильный и термостабильный), усиливающие секрецию жидкости и солей в просвет кишки, и цитотоксин, повреждающий мембраны эпителиальных клеток. Бактерии Григорьева – Шиги, кроме того. продуцируют сильнодействующий нейротоксин.

Вирулентность. Вирулентность шигелл определяется тремя основными факторами – способностью к адгезии к мембранам эпителиальных клеток, инвазии в них и продукции токсинов.

Патогенность. Разные виды шигелл характеризуются неодинаковой патогенностью. Она исключительно высока у шигелл Григорьева – Шиги. Патогенность других видов дизентерийных бактерий значительно ниже.

Устойчивость во внешней среде. В зависимости от температуры, влажности, рН среды, вида и количества микроорганизмов длительность выживания дизентерийных бактерий колеблется от нескольких дней до месяцев. Благоприятной средой для бактерий являются пищевые продукты. Шигеллы Зонне в молоке и молочных продуктах способны не только длительно существовать, но и размножаться.

Возбудители дизентерии хорошо переносят высушивание и низкие температуры, но быстро погибают под действием прямых солнечных лучей и нагревания (при 60 °С – через 30 мин, 100 °С – почти мгновенно). Дезинфицирующие средства (гипохлориты, хлорамины, лизол и др.) в обычных концентрациях убивают дизентерийные бактерии в течение нескольких минут.

Эпидемиология

text_fields

text_fields

arrow_upward

Источником инфекции являются больные острой или хронической дизентерией, реконвалесценты и лица с субклинической формой инфекционного процесса (бактериовыделители). Наибольшую эпидемиологическую опасность представляют больные острой дизентерией, выделяющие в период разгара болезни в окружающую среду огромное количество возбудителей.

Дизентерию, как и другие острые кишечные заболевания, характеризует выраженная осенне‑летняя сезонность. Число заболеваний, регистрируемых в июле – сентябре, составляет, как правило, половину всей суммы заболеваний за год.

Механизм передачи. Дизентерия – инфекция с фекально‑оральным механизмом передачи возбудителей, реализация которого осуществляется пищевым, водным и контактно‑бытовым путями. Факторами передачи шигелл являются пищевые продукты, вода, руки и предметы обихода, мухи, почва.Главным путем передачи при дизентерии Григорьева – Шиги является контактно‑бытовой, Флекснера – водный, Зонне – пищевой (особенно молочный). Основными причинами неравнозначности путей распространения при различных этиологических формах дизентерии являются существенные различия в патогенности и инфицирующей дозе возбудителей, а также их устойчивость во внешней среде.

Восприимчивость к дизентерии неодинакова у людей разных возрастных групп. Ведущей возрастной группой среди больных дизентерией являются дети дошкольного возраста (более 1/3 всех случаев этой кишечной инфекции регистрируется у детей в возрасте до 6 лет).

Постинфекционный иммунитет непродолжителен и носит видо– и типоспецифический характер в пределах года.

Патогенез и патологоанатомическая картина

text_fields

text_fields

arrow_upward

Поступление шигелл в организм сопровождается гибелью части бактерий в желудке и кишечнике вследствие воздействия желудочного и других пищеварительных соков, секреторных иммуноглобулинов, антагонистического влияния кишечной микрофлоры.

Часть бактерий, обладающих способностью к инвазии, преодолев все барьеры, проникает в цитоплазму энтероцитов. Некоторые шигеллы достигают собственного слоя слизистой оболочки. Однако большинство микроорганизмов фагоцитируются нейтрофилами и макрофагами на уровне базальной мембраны.

Жизнедеятельность шигелл в тонкой кишке сопровождается продукцией энтеро– и цитотоксинов, а их разрушение – выделением эндотоксинов. Симптомы интоксикации, а также боли в мезогастрии, возникающие в начальном периоде болезни, во многом обусловлены действием эндотоксина, пирогенных субстанций и биогенных аминов. Эти вещества выделяются при разрушении части фагоцитов, инфицированных шигеллами. Повышение секреции жидкостей и солей в просвет тонкой кишки определяет развитие диарейного синдрома. Стул в этом периоде заболевания обильный, содержит большое количество жидкости.

Параллельно с этими процессами происходит инвазия шигелл в эпителиальные клетки толстой кишки с последующим развитием типичной для дизентерии симптоматики колита.

Преимущественное поражение дистальных отделов толстой кишки может быть обусловлено сравнительно продолжительным скоплением в ней кишечного содержимого, токсинов и бактерий, создающих благоприятные условия для массивной инвазии возбудителя в колоноциты. Этому способствует и дисбактериоз кишечника.

При инвазии шигеллами слизистой оболочки толстой кишки эпителиоциты поражаются неравномерно, при этом уменьшается количество бокаловидных клеток, отторгаются эпителиальные клетки, что ведет к появлению поверхностных микроэрозий. Тяжелое течение заболевания может сопровождаться выраженной инфильтрацией слизистой оболочки кишки нейтрофилами и развитием вторичных абсцессов в криптах.

В большинстве случаев шигеллеза основная часть бактерий задерживается фагоцитирующими клетками на уровне базальной мембраны. Лишь при тяжелых формах заболевания возбудители могут в значительном количестве распространяться в подслизистую основу и брыжеечные лимфатические узлы.

Возникающая иногда в этих случаях кратковременная бактериемия не имеет патогенетического значения и не меняет представления о дизентерии как о «локализованной инфекции». Основное значение в патогенезе дизентерии имеют токсины бактерий. Шигеллы, находящиеся в слизистой оболочке внеклеточно, подвергаются фагоцитозу нейтрофилами и макрофагами с образованием токсичных веществ, оказывающих на организм системное и местное воздействие.

Действие токсинов шигелл в организме больного человека неоднозначно. Экзотоксин бактерии Григорьева – Шиги и белковая часть эндотоксина оказывают выраженное нейротоксическое действие. Всасываясь в кровь, нейротоксины повреждают различные ткани и органы, в первую очередь центральную нервную систему, периферические ганглии вегетативной нервной системы и симпатико‑адреналовую систему. Клинически это проявляется синдромом интоксикации и нарушением всех видов обмена.

Липополисахаридная часть эндотоксина и цитотоксина обладает выраженным энтеротропизмом и поражает слизистую оболочку толстой кишки. Энтеротоксины, активируя аденилатциклазу, способствуют накоплению жидкости и электролитов в кишечном содержимом.

Возбудитель и его токсины при повреждении ими фагоцитов и клеток слизистой оболочки способствуют выходу биологически активных веществ (гистамин, серотонин, кинины, простагландины), которые нарушают микроциркуляцию в кишечной стенке, повышают интенсивность воспалительного процесса и расстройств функций кишечника (моторики, секреции, всасывания).

Нарушение иннервации кишечника, воспалительные изменения его слизистой оболочки клинически проявляются резкими спастическими болями в животе. Спазмы и неравномерные сокращения отдельных сегментов кишки приводят к задержке содержимого кишечника в верхних его отделах. Этим объясняется выделение в типичных и тяжелых случаях дизентерии скудного бескалового содержимого, состоящего из воспалительного экссудата. Судорожное сокращение мышц сигмовидной и прямой кишки обусловливает болезненные ложные позывы к дефекации и тенезмы (ощущение жжения или сад– нения в заднем проходе и как бы незаконченного акта дефекации).

В период разгара болезни достигает максимального развития местный патологический процесс, продолжается воздействие токсинов, нарастает кишечный дисбактериоз.

При тяжелом течении дизентерии, особенно у детей, возникают явления токсикоза и эксикоза с развитием острой сосудистой недостаточности с возможным смертельным исходом заболевания.

Параллельно с повреждающими факторами включаются адаптационные и компенсаторные механизмы, обеспечивающие саногенез и ведущие к преодолению инфекции. В зависимости от напряженности патогенетических и саногенетических механизмов дизентерийный процесс может протекать в субклинической, стертой и клинически выраженной формах.

Характер и тяжесть течения дизентерии определяются и видом возбудителя. Наиболее тяжелым течением с ярко выраженным симптомокомплексом нейротоксикоза и колитического синдрома отличается дизентерия, обусловленная шигеллами Григорьева – Шиги и Флекснера. Шигеллы Зонне могут вызывать гастроэнтерит, имеющий много общих клинических черт с токсикоинфекциями.

В некоторых случаях болезнь принимает затяжное и хроническое течение. Этому способствуют иммунодефицитные состояния, обусловленные сопутствующими заболеваниями, неблагоприятным преморбидным фоном и др.

Патологоанатомические изменения при дизентерии наиболее выражены в дистальном отделе толстой кишки.При дизентерии наблюдаются четыре стадии поражения кишечника:

1) острое катаральное воспаление;2) фибринозно‑некротическое воспаление;3) стадия образования язв;4) заживление язв.

Катаральное воспаление характеризуется отеком, гиперемией слизистой оболочки и под слизистой основы толстой кишки; нередко наблюдаются мелкие кровоизлияния и эрозии. На поверхности слизистой оболочки и в просвете кишки обнаруживается слизистый или слизисто‑геморрагический экссудат.

При микроскопическом исследовании отмечаются сосудистые расстройства – усиление проницаемости капилляров стромы, очаговые или обширные геморрагии. Отек стромы и базальной мембраны приводит к дистрофическим изменениям эпителия, а в тяжелых случаях – к образованию эрозий и язв. Характерны гиперпродукция слизи и в различной степени выраженная лимфоцитарно‑плазматическая инфильтрация стромы. При резко выраженном катаральном воспалительном процессе строма может быть инфильтрирована нейтрофилами.

Фибринозно‑некротические изменения проявляются в виде грязно‑серых плотных налетов на слизистой оболочке кишечника. Некроз может достигать подслизистой основы и мышечного слоя стенки кишки. Подслизистая основа утолщена, инфильтрирована нейтрофильными лейкоцитами и лимфоцитами. Гнойное расплавление и отторжение некротических масс приводят к образованию язв. Язвы при дизентерии чаще поверхностные, с плотными краями.

Регенерация эпителия при остром катаральном воспалении начинается рано, на 2–3‑й день болезни, однако полное мо фологическое и функциональное восстановление даже при легких и стертых формах дизентерии наступает, как правило, не раньше 4–5‑й недели. При деструктивных изменениях регенерация происходит медленно. Длительно сохраняются воспалительные явления и сосудистые расстройства.

Морфологические изменения при хронической дизентерии характеризуются вялым течением воспалительного процесса с деформацией крипт и участками атрофических изменений слизистой оболочки кишки.

При аутопсии наряду с характерными поражениями кишечника обнаруживают дистрофические изменения клеток подслизистого (мейснерова) и межмышечного (ауэрбахова) сплетений, симпатических узлов, межпозвоночных ганглиев и т.д. В остальных органах и тканях выявляют различной степени дистрофические изменения.

Клиническая картина (Симптомы) дизентерии

text_fields

text_fields

arrow_upward

Длительность инкубационного периода колеблется от 1 до 7 дней (чаще составляет 2–3 дня).

Выделяют дизентерию острую и хроническую.

• Острая дизентерия протекает в нескольких вариантах (колитический, гастроэнтероколитический и гастроэнтеритический), каждый из которых может быть представлен в легкой, средней тяжести и тяжелой формах.
• Хроническая дизентерия имеет рецидивирующее или непрерывное течение и также может протекать в легкой, средней тяжести и тяжелой форме.
• Существует также шигеллезное бактерионосительство (бактериовыделение), которое рассматривают как субклиническую форму инфекционного процесса.

См. подробнее >>> Острая и Хроническая Дизентерия. Симптомы

Дизентерия характеризуется цикличностью течения. При этом в течении заболевания можно выделить 4 периода: начальный, разгара, угасания симптомов и выздоровления (остаточных явлений или перехода в хроническую форму).

В клинической картине колитического варианта (типичный шигеллез) представлены два основных синдрома – интоксикационный и колитический. Гастроэнтероколитический вариант синдрома сопровождается, кроме того, симптомами острого гастрита и энтерита. При гастроэнтеритическом варианте колитической симптоматики в клинической картине не наблюдается.

В большинстве случаев заболевание начинается остро. Больные жалуются на озноб и жар. Температура тела быстро повышается до максимальных цифр (38–40 °С), держится на этом уровне от нескольких часов до 2–5 дней и снижается обычно по типу ускоренного лизиса. Дизентерия может протекать с субфебрильной температурой, а иногда без ее повышения.

Нервная система поражается очень рано. У большинства больных с самого начала появляются слабость, разбитость, апатия, подавленность настроения, головная боль, которые достигают наивысшей степени на высоте подъема температуры.

Определяются лабильность пульса, иногда нарушение ритма сердечных сокращений, снижение артериального и венозного давления. Тоны сердца приглушены, может прослушиваться систолический шум на верхушке. В самых тяжелых случаях как проявление интоксикации может развиться инфекционно‑токсический шок.

При типичном классическом течении дизентерии ведущим является симптомокомплекс колита. Больные жалуются на режущие, схваткообразные боли в животе, локализованные в подвздошных областях, больше слева, интенсивность и длительность которых зависят от формы и тяжести болезни. Боли в животе обычно предшествуют каждой дефекации и наслаиваются на нее. Позывы чаще бесплодные, сопровождаются мучительными тянущими болями в области прямой кишки – тенезмами. При пальпации органов брюшной полости определяется спазмированная, тонически напряженная толстая кишка, в более легких случаях лишь ее дистальный отдел – сигмовидная кишка. Последняя пальпируется в виде плотного инфильтрированного, малоподвижного, резко болезненного шнура. Часто пальпация усиливает спазм мышц кишечника и провоцирует позывы к дефекации.

При манифестированных формах шигеллеза наблюдается учащение стула до 20–30 раз в сутки и более. Дефекация, как правило, не приносит облегчения. Несмотря на многократность стула при типичном колитическом варианте течения дизентерии, количество каловых масс, выделяемых больными за сутки, невелико, редко превышает 0,5–1 л. В первые часы стул довольно обильный, каловый, полужидкий или жидкий, часто слизистый. При его учащении испражнения теряют каловый характер. Стул состоит из густой, прозрачной слизи, к которой в дальнейшем присоединяются примесь крови, а позже и гноя («ректальный» или «дизентерийный плевок»). Испражнения могут приобрести вид мясных помоев, в котором взвешены «саговые» комочки слизи.

При дизентерии нарушаются функции всех остальных отделов пищеварительного тракта. Угнетается слюноотделение, что обусловливает сухость во рту. Изменяется секреция желудочного сока – у большинства больных определяется пониженная кислотность до ахлоргидрии, падает протеолитическая активность желудочного содержимого, извращается моторика желудка. Нарушаются функции тонкого отдела кишечника, его моторика, секреция, страдают мембранный гидролиз и резорбция. В тяжелых случаях появляются незначительная протеинурия, микрогематурия, цилиндрурия.

Гематологические сдвиги в разгар болезни характеризуются небольшим повышением СОЭ, умеренным лейкоцитозом, сдвигом лейкоцитарной формулы влево, моноцитозом.

Длительность периода разгара болезни колеблется от 1–2 до 8–9 дней. При угасании симптомов болезни стихают проявления интоксикации и колита.

В периоде реконвалесценции происходят полное восстановление нарушенных функций органов и систем и освобождение организма от возбудителя. Однако, как показывают прижизненные морфологические исследования, анатомическое «выздоровление» задерживается и отстает от клинического на 2–3 нед. Поздняя госпитализация, неадекватная терапия, неблагоприятный преморбидный фон могут привести к переходу болезни в хроническую форму и чаще к развитию так называемых постдизентерийных состояний. Они проявляются функциональными нарушениями секреции, резорбции и моторики желудочно‑кишечного тракта, астенией. В зависимости от тяжести и характера течения дизентерийного процесса клиническая картина может быть различной.

Прогноз дизентерии

text_fields

text_fields

arrow_upward

При дизентерии прогноз зависит от возраста больного, тяжести заболевания, сопутствующей патологии, осложнений и своевременного лечения. В целом его можно оценить как благоприятный при дизентерии Зонне, более серьезным надо считать прогноз при дизентерии Флекснера и особенно при дизентерии Григорьева – Шиги.

Диагностика дизентерии

text_fields

text_fields

arrow_upward

В типичных случаях диагностика дизентерии затруднений не вызывает, за исключением атипичного течения болезни. Диагноз устанавливается на основании данных эпидемиологического анамнеза, клинического течения дизентерии, инструментальных и лабораторных исследований.

Ведущим остается бактериологическое исследование. Однако высеваемость возбудителей варьирует от 22 до 80 % и в значительной степени от метода, срока и кратности забора материала, выбора среды и др. Наряду с бактериологическими исследованиями для диагностики дизентерии используется серологический метод – реакция непрямой гемагглютинации с эритроцитарным диагностикумом (РНГА). Положительные ответы РНГА могут быть получены с 5‑го дня болезни. На 2‑й неделе титры антител нарастают, а с 4–5‑й недели наблюдается тенденция к их снижению. Минимальный диагностический титр антител в РНГА 1:200.

В качестве экспресс‑диагностики эпидемических вспышек дизентерии используются метод флюоресцирующих антител (МФА), РНГА с иммуноглобулиновыми (антительными) диагностикумами, иммуноферментный анализ (ИФА) и др. В последние годы разработаны серологические методы обнаружения антигенов шигелл, дополняющие, но не заменяющие бактериологическую диагностику шигеллезов.

Простым, повсеместно доступным вспомогательным методом диагностики дизентерии является копрологическое исследование. При копроцитоскопии испражнений больного дизентерией с большим постоянством обнаруживаются слизь, скопление лейкоцитов с преобладанием нейтрофилов (более 30–50 в поле зрения), эритроциты и различное количество измененных эпителиальных клеток.

Ректороманоскопия остается ценным методом, расширяющим диагностические возможности врача и позволяющим следить за ходом выздоровления.

Аллергологическим методам (кожно‑аллергическая проба с дизентерином Цуверкалова) в диагностике дизентерии принадлежит сугубо вспомогательная роль.

Дифференциальная диагностика

text_fields

text_fields

arrow_upward

Дизентерию необходимо дифференцировать от сальмонеллеза, эшерихиоза, пищевых токсикоинфекций, холеры, амебиаза, балантидиаза, лямблиоза, трихомониаза кишечника, некоторых гельминтов, кандидоза. Сходные с дизентерией симптомы могут наблюдаться при отравлении грибами и солями тяжелых металлов, уремическом колите, туберкулезе кишечника, хроническом энтероколите, неспецифическом язвенном колите. Нередко возникает необходимость дифференцировать дизентерию от острых хирургических заболеваний (острый аппендицит, тромбоз мезентериальных сосудов, непроходимость кишечника) и острой гинекологической патологии (внематочная беременность, аднексит, пельвиоперитонит). Хорошо, собранный анамнез заболевания, эпидемиологический анамнез и тщательное клинико‑лабораторное обследование больного позволяют правильно и своевременно распознать дизентерию.

Лечение дизентерии

text_fields

text_fields

arrow_upward

Лечение острой дизентерии

Основными принципами терапии больных дизентерией остаются возможно раннее начало лечения, индивидуальный подход к лечебным мероприятиям у каждого больного, комплексность терапии.

Больных дизентерией можно лечить как на дому, так и в стационаре. Вопрос о госпитализация решается на основании клинике‑эпидемиологических данных. Госпитализации подлежат больные со средней тяжести и тяжелым течением дизентерии, лица с тяжелыми сопутствующими заболеваниями, а также больные, представляющие повышенную эпидемиологическую опасность (пищевики и приравненные к ним контингента).

Принцип комплексности терапии больных дизентерией включает лечебно‑охранительный режим, диету, этиотропную, патогенетическую и иммунорегулирующую терапию.

Лечебно‑охранительный режим предполагает уменьшение воздействия раздражителей, постельное или полупостельное содержание больных, удлиненный физиологический сон.

Питание больным дизентерией назначают в зависимости от периода болезни и степени выраженности поражения кишечника. Вначале применяется диета № 4 (или № 46), которая обеспечивает химическое и механическое щажение желудочно‑кишечного тракта. После нормализации стула показана диета № 4в с последующим переводом на диету № 2.

Из этиотропных средств при лечении больных легкой формой дизентерии наилучший эффект дают препараты нитрофуранового ряда. Фуразолидон (фуразолин, фурадонин, фурагин) назначают по 0,1–0,15 г 4 раза в сутки после еды в течение 5–7 дней. Другой группой препаратов при лечении легкой формы дизентерии являются производные хинолина. Хлорхинальдол назначают внутрь по 0,2 г 4 раза в день после еды, интетрикс – по 2 капсулы 3 раза в день во время еды. Длительность курса 5–7 дней. Нитрофурановые препараты и производные хинолина не только оказывают угнетающее действие на шигелл, но и способствуют сохранению нормальной кишечной флоры, что чрезвычайно важно для лиц, перенесших дизентерию.

Для лечения больных дизентерией средней тяжести используют препараты группы сульфаметоксазола (бактрим, септрин, бисептол‑480, гросептол) по 2 таблетки 2 раза в день (утром и вечером после еды) или производные хинолона: ципрофлоксацин (ципробай, цифран) по 0,25–0,5 г 2 раза в сутки, офлоксацин (таривид) по 0,2–0,4 г 2 раза в день, норфлоксацин (нолицин) по 0,4 г 2 раза в течение дня. Больным с тяжелой сопутствующей патологией, нарушениями питания, пожилым людям наряду с хинолонами назначают антибиотики, предпочтительно из группы аминогликозидов (гентамицина сульфат, сизомицина сульфат, тобрамицин, амикацина сульфат), которые вводят парентерально. Сохраняют свое значение левомицетин, который назначают по 0,5 г 4–6 раз в сутки, и тетрациклины в дозе 0,3 г 4 раза в день.

При средней тяжести и тяжелом течении заболевания, сопровождающемся многократной рвотой, парентерально вводят левомицетина сукцинат в суточной дозе 3–4 г или антибиотики тетрациклинового ряда (морфоциклин, гликоциклин). Хороший терапевтический эффект дает и полусинтетический пенициллин широкого спектра действия – ампициллин в суточной дозе 4–6 г, распределяемой на 4–6 приемов.

При тяжелом течении заболевания наилучший эффект достигается при парентеральном назначении хинолонов (например, офлоксацин по 200 мг 2 раза внутривенно капельно) в сочетании с аминогликозидами (например, гентамицина сульфата по 80 мг 3 раза в день внутримышечно), а также комбинации этих препаратов с цефалоспоринами.

Патогенетическая терапия больных тяжелой, а иногда и средней тяжести дизентерией должна включать дезинтоксикационные средства. Применяют изотонические солевые растворы (раствор Рингера, растворы «Трисоль», «Ацесоль», «Лактасол»), которые вводят внутривенно в объеме 1–2 л. Наряду с кристаллоидами при тяжелом течении заболевания назначают коллоидные растворы (гемодез, реополиглюкин и др.) в суточной дозе 400–800 мл, а иногда и кортикостероиды (короткий курс).

С дезинтоксикационной целью используется и метод энтеросорбции. Из энтеросорбентов назначают полифепан, лигносорб, энтеросорб, энтерокат М и др.

Большое значение в лечении больных дизентерией имеет витаминотерапия, которая способствует ускорению процессов регенерации и дезинтоксикации. Кроме того, введение витаминов необходимо для покрытия их дефицита при дизентерии, особенно в условиях антибактериальной терапии и кишечного дисбактериоза. Следует применять сбалансированные витаминные комплексы (декамевит, глутамевит и т.п.).

Применение синтетических препаратов пиримидоновых оснований пентоксила и метилурацила (метацил) обусловлено их влиянием на процессы тканевого обмена. Пентоксил назначают внутрь до 0,2–0,4 г, метилурацил – по 1 г 3–4 раза в сутки.

Для устранения кишечного дисбактериоза применяется колибактерин (сухой, жидкий, в таблетках, в капсулах), бифидобактерин, комбинированный препарат бификол или лакто– бактерии. Назначают их через 24–48 ч после прекращения терапии антибактериальными средствами. Курс лечения 2–4 нед. Восстановление микробного биоценоза в кишечнике ускоряет ассоциация лиофилизированного колибактерина с протейным бактериофагом. Использование указанных препаратов предупреждает рецидивы болезни, развитие бактериовыделительства, а также переход острой дизентерии в затяжную или хроническую.

Местное лечение в острый период дизентерии должно проводиться очень осторожно. В период реконвалесценции применяют средства, усиливающие регенерацию слизистой оболочки толстой кишки. К ним относятся растительные масла, рыбий жир, винилин (бальзам Шостаковского) по 30–50 мл на клизму. Предложен метод орошения прямой и сигмовидной кишки полиглюкином, повышающим резистентность эпителиоцитов. Орошение проводят в течение 5 дней ежедневно или через день (в дозе 50 мл препарата на процедуру).

Учитывая неблагоприятное влияние на течение и исход дизентерии сопутствующих заболеваний, проводят соответствующее лечение. В случае выявления глистной инвазии дегельминтизация обязательна.

В целях коррекции и компенсации нарушенных функций желудочно‑кишечного тракта используют полиферментные препараты (абомин, панкреатин, ораза, панзинорм форте, полизим, фестал, мезим форте и др.). При выраженных нарушениях моторной функции кишечника, особенно в острый период дизентерии, показаны спазмолитические средства. Лучшими из них являются метацин, спазмолитин, а также атропин и другие препараты красавки, дающие и обезболивающий эффект.

Не утратили своего значения вяжущие, обволакивающие, антисептические и адсорбирующие средства, в том числе лекарственные травы и плоды (цветки ромашки аптечной, трава зверобоя, плоды черемухи, листья и плоды черники, корневища лапчатки прямостоячей, корневище кровохлебки лекарственной и др.).

Лечение хронической дизентерии

Лечение хронической дизентерии проводится на основе общих принципов терапии больных острой дизентерией: обеспечение максимального щажения желудочно кишечного тракта, купирование острых явлений, меры по нормализации функций кишечника, иммунорегулирующие мероприятия.

Течение и исход инфекционного процесса в этом случае во многом определяются воздействием факторов специфической и неспецифической защиты. Из специфических средств, повышающих резистентность организма и обладающих выраженным лечебным эффектом, в прошлом широко использовалась спиртовая лечебная вакцина Чернохвостовой, а в дальнейшем – энтеральная живая вакцина (иммуноген).

Пирогенал, продигиозан и другие липополисахариды бактериального происхождения оказывают неспецифическое стимулирующее действие – способствуют регенераторным процессам, стимулируют фагоцитоз, активизируют систему гипофиз – кора надпочечников.

Профилактика дизентерии

text_fields

text_fields

arrow_upward

Успешная борьба с дизентерией обеспечивается комплексом лечебно‑профилактических и санитарно‑гигиенических, а также противоэпидемических мероприятий.

Мероприятия, направленные на источник инфекции, включают в себя раннее выявление, обязательную регистрацию всех больных с острыми кишечными инфекциями и их лечение. Особое значение имеет своевременное распознавание стертых, субклинических форм дизентерии. Поиски источника инфекции осуществляются в очагах дизентерии, при плановом и внеплановом обследовании декретированных профессиональных групп, а также детских коллективов. В очаге дизентерии проводится текущая дезинфекция, а после госпитализации больного осуществляется заключительная дезинфекция. Реконвалесцентов выписывают после полного клинического выздоровления при отрицательных результатах бактериологического исследования. После выписки из больницы реконвалесценты подлежат диспансерному наблюдению в кабинете инфекционных заболеваний в поликлинике.

В профилактике дизентерии большое значение имеют санитарно‑гигиенические мероприятия, направленные на разрыв механизма передачи возбудителей: санитарный контроль за источниками водоснабжения, пищевыми предприятиями, проведение санитарно‑просветительной работы среди населения.

В отношении третьего звена эпидемического процесса, т.е. восприимчивых контингентов, меры направлены на повышение их неспецифической резистентности. Вакцинация населения не проводится в связи с отсутствием эффективных прививочных препаратов.

Читайте также:

doctor-v.ru

причины, симптомы, диагностика и лечение

Дизентерия представляет собой острую кишечную инфекцию, вызываемую бактериями рода Shigella, характеризующуюся преимущественной локализацией патологического процесса в слизистой оболочке толстого кишечника.

Характеристика возбудителя

Возбудители дизентерии – шигеллы, в настоящее время представлены четырьмя видами (S. dysenteriae, S.flexneri, S. boydii, S. Sonnei), каждый из которых (за исключением шигеллы Зонне) в свою очередь подразделяется на серовары, которых в настоящее время насчитывается более пятидесяти. Популяция S. Sonnei однородна по антигенному составу, но различается по способности продуцировать различные ферменты. Шигеллы – неподвижные грамотрицательные палочки, спор не образуют, хорошо размножатся на питательных средах, во внешней среде обычно малоустойчивы.

Оптимальная температурная среда для шигелл - 37 °С, палочки Зонне способны к размножению при температуре 10-15 °С, могут образовывать колонии в молоке и молочных продуктах, могут длительно сохранять жизнеспособность в воде (как и шигеллы Флекснера), устойчивы к действию антибактериальных средств. Шигеллы быстро погибают при нагревании: мгновенно - при кипячении, через 10 минут - при температуре более 60 градусов.

Резервуаром и источником дизентерии является человек - больной или бессимптомный носитель. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные с легкой или стертой формой дизентерии, в особенности, имеющие отношение к пищевой промышленности и учреждениям общественного питания. Шигеллы выделяются из организма зараженного человека, начиная с первых дней клинической симптоматики, заразность сохраняется в течение 7-10 дней, после чего следует период реконвалесценции, в который, однако, также не исключено выделение бактерий (иногда может продолжаться несколько недель и месяцев).

Дизентерия Флекснера наиболее склонна к переходу в хроническую форму, наименьшая тенденция к хронизации отмечается при инфекции, вызванной бактериями Зонне. Дизентерия передается с помощью фекально-орального механизма преимущественно пищевым (дизентерия Зонне) или водным (дизентерия Флекснера) путем. При передаче дизентерии Григорьева-Шиги реализуется преимущественно контактно-бытовой путь передачи.

Люди обладают высокой естественной восприимчивостью к инфекции, после перенесения дизентерии формируется нестойкий типоспецифический иммунитет. Переболевшие дизентерией Флекснера могут сохранять постинфекционный иммунитет, предохраняющий от повторного заболевания в течение нескольких лет.

Патогенез дизентерии

Шигеллы попадают с пищей или водой в пищеварительную систему (частично погибая под воздействием кислого содержимого желудка и нормального биоценоза кишечника) и достигают толстой кишки, частично внедряясь в её слизистую оболочку и вызывая воспалительною реакцию. Пораженная шигеллами слизистая склонна к образованию участков эрозий, язв, кровоизлияний. Выделяемые бактериями токсины нарушают пищеварение, а также присутствие шигелл разрушает естественный биобаланс кишечной флоры.

Классификация дизентерии

В настоящее время применяется клиническая классификация дизентерии. Выделяют ее острую форму (различается по преимущественной симптоматике на типичную колитическую и атипичную гатроэнтеритическую), хроническую дизентерию (рецидивирующую и непрерывную) и бактериовыделение (реконвалесцентное или субклиническое).

Симптомы дизентерии

Инкубационный период острой дизентерии может длиться от одного дня до недели, чаще всего составляет 2-3 дня. Колитический вариант дизентерии обычно начинается остро, температура тела поднимается до фебрильных значений, проявляется симптоматика интоксикации. Аппетит заметно снижен, может полностью отсутствовать. Иногда отмечается тошнота, рвота. Больные жалуются на интенсивную режущую боль в животе, первоначально разлитые, позднее концентрирующиеся в правой подвздошной области и внизу живота. Боль сопровождается частой (достигает 10 раз в сутки) диареей, испражнения быстро теряют каловую консистенцию, становятся скудными, в них отмечаются патологические примеси - кровь, слизь, иногда гной («ректальный плевок»). Позывы к дефекации мучительно болезненны (тенезмы), иногда – ложные. Общее количество суточных испражнений, как правило, не велико.

При осмотре язык сухой, обложен налетом, тахикардия, иногда артериальная гипотензия. Острая клиническая симптоматика обычно начинает стихать и окончательно угасает к концу первой недели, началу второй, но язвенные дефекты слизистой полностью заживают обычно в течение месяца. Тяжесть течения колитического варианта определяется интенсивностью интоксикационного и болевого синдрома и продолжительностью острого периода. При тяжелом течении отмечаются вызванные выраженной интоксикацией расстройства сознания, частота стула (по типу «ректального плевка» или «мясных помоев») достигает десятков раз в сутки, боли в животе мучительные, отмечаются значительные нарушения гемодинамики.

Острая дизентерия в гастроэнтеритическом варианте характеризуется коротким инкубационным периодом (6-8 часов) и преимущественно энтеральными признаками на фоне общеинтоксикационного синдрома: тошнотой, многократной рвотой. Течение напоминает таковое при сальмонеллезе или токсикоинфекции. Боль при этой форме дизентерии локализуется в эпигастральной области и вокруг пупка, имеет схваткообразный характер, стул жидкий и обильный, патологические примеси отсутствуют, при интенсивной потере жидкости может отмечаться дегидратационный синдром. Симптоматика гастроэнтеритической формы бурная, но кратковременная.

Первоначально гастроэнтероколитическая дизентерия также напоминает по своему течению пищевую токсикоинфекцию, в последующем начинает присоединяться колитическая симптоматика: слизь и кровянистые прожилки в каловых массах. Тяжесть течения гастроэнтероколитической формы определяется выраженностью дегидратации.

Дизентерия стертого течения на сегодняшний день возникает довольно часто. Отмечается дискомфорт, умеренная болезненность в животе, кашицеобразный стул 1-2 раза в день, в основном без примесей, гипертермия и интоксикация отсутствуют (либо крайне незначительна). Дизентерия, продолжающаяся более трех месяцев, признается хронической. В настоящее время случаи хронической дизентерии в развитых странах кране редки. Рецидивирующий вариант представляет собой периодические эпизоды клинической картины острой дизентерии, перемежающиеся периодами ремиссии, когда больные чувствуют себя относительно благополучно.

Непрерывная хроническая дизентерия ведет к развитию тяжелых нарушений пищеварения, органических изменений слизистой оболочки кишечной стенки. Интоксикационная симптоматика при непрерывной хронической дизентерии обычно отсутствует, имеет место постоянная ежедневная диарея, испражнения кашицеобразные, могут иметь зеленоватый оттенок. Хронические нарушения всасывания ведут к снижению массы тела, гиповитаминозам, развитию синдрома мальабсорбции. Реконвалесцентное бактериовыделение обычно наблюдается после перенесения острой инфекции, субклиническое - бывает при перенесении дизентерии в стертой форме.

Осложнения дизентерии

Осложнения при современном уровне медицинской помощи встречаются крайне редко, преимущественно в случае тяжело протекающей дизентерии Григорьева-Шиги. Эта форма инфекции может осложниться инфекционно-токсическим шоком, перфорацией кишечника, перитонитом. Кроме того, вероятно развитие парезов кишечника.

Дизентерия с интенсивной длительной диареей может осложниться геморроем, анальной трещиной, выпадением прямой кишки. Во многих случаях дизентерия способствует развитию дисбактериоза.

Диагностика дизентерии

Максимально специфична бактериологическая диагностика. Выделение возбудителя обычно производят из испражнений, а в случае дизентерии Григорьева-Шиги – из крови. Поскольку нарастание титра специфических антител происходит довольно медленно, методы серологической диагностики (РНГА) имеют ретроспективное значение. Все больше в лабораторную практику диагностирования дизентерии входит выявление антигенов шигелл в испражнениях (обычно производят с помощью РКА, РЛА, ИФА и РНГА с антительным диагностикумом), реакция связывания комплимента и агрегатгемаглютинации.

В качестве общих диагностических мер применяют различные лабораторные методики для определения степени тяжести и распространенности процесса, выявления метаболических нарушений. Проводят анализ кала на дисбактериоз и копрограмму.  Эндоскопическое исследование (ректороманоскопия) нередко может дать необходимую информацию для дифференциального диагноза в сомнительных случаях. С этой же целью пациентам с дизентерией, в зависимости от ее клинической формы, может понадобиться консультация гастроэнтеролога или проктолога.

Лечение дизентерии

Легкие формы дизентерии лечатся амбулаторно, стационарное лечение показано лицам с тяжело протекающей инфекцией, осложненными формами. Также госпитализируют больных по эпидемиологическим показаниям, в старческом возрасте, имеющих сопутствующие хронические заболевания, и детей первого года жизни. Пациентам назначают постельный режим при лихорадке и интоксикации, диетическое питание (в острый период – диета №4, при стихании диареи – стол №13).

Этиотропная терапия острой дизентерии заключается в назначении 5-7-дневного курса антибактериальных средств (антибиотики фторхинолонового, тетрациклинового ряда, ампициллина, котримоксазола, цефалоспоринов). Антибиотики назначают при тяжелых и среднетяжелых формах. С учетом способности антибактериальных препаратов усугублять дисбактериоз, в комплексе применяют эубиотики курсом в течение 3-4 недель.

При необходимости производится дезинтоксикационная терапия (в зависимости от тяжести дезинтоксикации препараты назначают орально или парентерально). Коррекцию нарушений всасывания производят с помощью ферментных препаратов (панкреатин, липаза, амилаза, протеаза). По показаниям назначают иммуномодуляторы, спазмолитики, вяжущие средства, энтеросорбенты.

Для ускорения регенеративных процессов и улучшения состояния слизистой в период реконвалесценции рекомендованы микроклизмы с настоем эвкалипта и ромашки, маслом шиповника и облепихи, винилина. Хроническая форма дизентерии лечится так же, как и острая, но антибиотикотерапия обычно менее эффективна. Рекомендовано назначение лечебных клизм, физиотерапевтическое лечение, бактериальные средства для восстановления нормальной микрофлоры кишечника.

Прогноз и профилактика дизентерии

Прогноз преимущественно благоприятный, при своевременном комплексном лечении острых форм дизентерии хронизация процесса крайне редка. В некоторых случаях после перенесения инфекции могут сохраниться остаточные функциональные нарушения работы толстого кишечника (постдизентерийный колит).

Общие меры профилактики дизентерии подразумевают соблюдение санитарно-гигиенических норм в быту, в пищевом производстве и на предприятиях общественного питания, контроль за состоянием водных источников, очистку канализационных отходов (в особенности дезинфекция сточных вод лечебных учреждений).

Больных дизентерией выписывают из стационара не ранее, чем спустя три дня после клинического выздоровления при отрицательном однократном бактериологическом тесте (забор материала для бактериологического исследования производится не ранее 2 дня после окончания лечения). Работники пищевой промышленности и другие лица, приравненные к ним, подлежат выписке после двукратного отрицательного результата бактериологического анализа.

www.krasotaimedicina.ru

Дизентерия: симптомы, причины, лечение, последствия

Когда в кишечник попадают бактерии и начинают там активно развиваться, провоцируя в органе воспалительные процессы, это говорит об остром инфекционном заболевании, таком как дизентерия. Рассмотрим, как развивается заболевание и каковы симптомы дизентерии.

Содержание

Острая патология развивается очень быстро, сначала повышается температура тела, пациент ощущает жар, озноб, головную боль, чувствует себя разбитым, не хочет есть, артериальное давление у него понижено. Все это происходит по причине интоксикации организма.

Бактерии поражают органы пищеварительной системы, поэтому сначала в области живота появляются тупые боли, которые присутствуют постоянно, а затем становятся острыми в виде схваток и отдают в нижнюю левую сторону. Особенно сильные болевые ощущения возникают перед опорожнением кишечника.

Острая стадия заболевания может протекать в нескольких формах, которые сопровождаются отличительными симптомами:

• При легком виде дизентерии пациента лихорадит около двух дней, температура тела не поднимается выше тридцати восьми градусов. У него болит живот, перед тем как сходить в туалет по большому. Опорожнение проходит за сутки около десяти раз, фекалии кашицеобразные или полужидкие, в них отсутствуют слизь и кровь. Диарея, вызванная интоксикацией организма, продолжается один-три дня, а выздоровление наступает спустя четырнадцать-двадцать суток;
• Дизентерия среднетяжелой формы протекает при температуре тела в тридцать девять градусов, которая держится в течение четырех суток. У человека появляются головные боли, головокружения, пропадает аппетит, стул становиться нестабильным. Внизу живота появляются боли в виде схваток, ложные позывы сходить в туалет, а после его посещения ощущение неполной очистки кишечника. Количество дефекаций за один день доходит до двадцати раз, а испражнения состоят в основном из слизи и кровавых прожилок. Кожные покровы пациента приобретают бледный оттенок, язык становится сухим, на нем появляется густой налет белого цвета, больной раздражается по любому поводу. Понос, появившийся из-за интоксикации, продолжается пять дней. Слизистая оболочка кишечника, функции всего организма восстанавливаются только через сорок пять суток;
• Если у пациента тяжелый вид заболевания, то оно развивается очень быстро, интоксикация резко выражена, нарушается работа сердечнососудистой системы. Температура тела при такой форме дизентерии сорок градусов или выше, появляется сильная головная боль, общая слабость организма, ноги и руки все время мерзнут, при резком подъеме возникает головокружение, аппетит полностью пропадает. Также человека беспокоят такие признаки, как тошнота, рвота, икота, частые позывы к опорожнению кишечника и мочевого пузыря. Количество дефекаций за одни сутки становится более двадцати, очень часто их даже невозможно сосчитать. Острое течение недуга длится от пяти до десяти дней, частичное выздоровление наступает не раньше четырех недель, а полное восстановление организма наступает спустя два месяца.

Хроническая форма дизентерии имеет следующую клиническую картину:

• При рецидивирующей фазе у больного чередуются обострения с полным клиническим благополучием, он чувствует себя неплохо, ложных позывов к опорожнению кишечника не наблюдается, дефекаций в сутки не больше пяти, в каловых массах нет прожилок крови, несильные схваткообразные боли в животе появляются во время ходьбы или когда происходит смена положения тела;
• Непрерывная фаза дизентерии характерна тем, что недуг постоянно развивается, из-за чего состояние пациента становится хуже. В таком виде заболевание протекает в основном у людей пожилого возраста, поэтому у них появляется истощение организма, симптомы таких патологий, как гиповитаминоз и анемия.

Если вовремя не обратиться к врачу и не провести лечение, то могут возникнуть такие осложнения, как пневмония, перитонит, появятся инфекционно-токсический шок или поражение нервной системы.

Причиной развития дизентерии являются бактерии рода Шигелла — бактерии, которые при благоприятной среде могут выживать от трех до шестидесяти дней, а в некоторых случаях и больше четырех месяцев. Этот возбудитель может размножаться в таких продуктах, как салаты, молоко, творог, кисель, компот, вареная рыба или фарш.

Заболевание бывает колитического вида, которое протекает со всеми симптомами колита, гастроэнтеритического, сопровождающееся признаками гастрита и энтерита. При гастроэнтероколитической дизентерии сначала возникают симптомы гастрита, а затем энтерита.

Вид заболевания, инкубационный период зависят от шигеллы, которая может относиться к группе А, В, С, D, быть другого или не уточненного типа. К основным возбудителям патологии относятся шигеллы Зонне, а в некоторых случаях встречается вид Флекснера. Инкубационный период составляет по пары часов до нескольких суток.

Возбудитель попадает в организм бытовым путем, когда человек не соблюдает санитарно-гигиенические правила. Не моет руки после работы с землей, посещения туалета, ест из грязной посуды.

Также шигеллы попадают в организм с пищевыми продуктами, которые заражаются через грязные руки или посуду. Дизентерия может начать развиваться после выпитого молока, съеденного мороженого, сливочного масла, сметаны. Также бактерии могут присутствовать в мясе, макаронных или хлебобулочных изделиях.

Распространиться заболевание может водным путем, при котором загрязненная жидкость попадает в организм человека. Вода может быть заражена в емкостях, предназначенных для ее содержания, водоемах. Бактерии проникают в кишечник, если пациент пьет грязную жидкость, если она попадает в рот во время купания.

Переносчиками инфекции являются мухи, которые на своих лапках перетаскивают большое количество бактерий. Насекомые садятся на фекалии, содержащие шигеллы, а затем на продукты, кожу человека.

Заражение недугом также может произойти через близкий контакт с носителем бактерий, при объятиях, поцелуях, рукопожатиях.

Терапия заболевания осуществляется комплексно и зависит от формы заболевания. Пациентам с тяжелой формы необходим постельный режим, а при средней разрешено вставать и самостоятельно ходить в туалет. Легкая форма дизентерии допускает лечебную физкультуру.

Одно из важнейших составляющих в комплексном лечении дизентерии — лечебное питание. В острый период рекомендуется лечебный стол №4, а по мере улучшения состояния переводят на стол №2.

Что касается медикаментозного лечения, врачи обычно назначают следующие препараты:

• Левомицетин. Для взрослых пациентов положено за одни сутки принимать таблетки от трех до четырех раз по пятьсот миллиграмм, детям до трех лет не более 10-15 мкг/кг единоразово. Лекарство не нужно разжевывать, необходимо запивать достаточным количеством воды. Курс терапии продолжается от одной недели до десяти дней. Противопоказан прием лекарства людям с патологиями крови, при отклонениях в работе печени, во время протекания псориаза, экземы, грибковой инфекции. Также нельзя проводить терапию беременным женщинам, кормящим матерям, если повышена чувствительность к основным компонентам препарата. Не стоит длительное время лечиться Левомицетином, так как бактерии, вызывающие дизентерию, становятся устойчивы к его компонентам;
• Фуразолидон. Лекарство употребляют после приема пищи от ста до ста пятидесяти миллиграмм четыре раза в течение дня. Суточная доза для взрослых не должна превышать восемьсот миллиграмм, курс терапии продолжается пять-десять дней, детям дозировка рассчитывается врачом в зависимости от возраста. Противопоказан прием беременным женщинам, кормящим матерям, пациентам с почечной недостаточностью и повышенной чувствительностью к компонентам Фуразолидон;
• Для восстановления водно-солевого баланса вводят капельно изотонический раствор натрия хлорида;
• Альбумин рекомендован в случае инфекционно-токсического шока. Препарат является источником аминокислот, естественным концентратом белка плазмы. Вводится внутривенно либо капельно. Дозировка зависит от клинической картины;
• Абсорбенты. Наиболее часто применяют активированный уголь. Дозировка зависит от веса и тяжести клинической картины, рассчитывается индивидуально. Принимают препарат за 2 часа до еды или приема прочих медикаментов. 

В качестве дополнения к терапевтическому лечению можно использовать рецепты народной медицины, чтобы облегчить симптомы дизентерии.

• Желтые пленки с куриных желудков обдают кипятком, тщательно промывают и просушивают. Сухие пленки толкут и принимают ежедневно, запивая водой, до исчезновения диареи. Взрослому – столовая ложка порожка, ребенку достаточно чайной;
• Половинку чайной ложки сухой заварки разжевывают и запивают теплой водой. Для остановки диареи обычно достаточно 1-2 раз;
• Чайную ложку крахмала из картофеля размешивают в половине стакана воды и выпивают;
• Дважды в день за полчаса до еды рекомендуется выпивать по 1-2 чашки сока алоэ;
• Чайную ложку измельченной коры дуба заливают полулитром холодной воды и оставляют на 8 часов. Отфильтровывают и выпивают за день. Детям данное средство противопоказано.

Необходимо помнить – все народные рецепты эффективны лишь при легкой стадии патологии и применяются в комплексе с медикаментозной терапией.

Чтобы дизентерия не принимала эпидемиологический характер необходимо проводить ряд санитарных мероприятий, которые помогут улучшить жилищные условия населения, научат его соблюдать чистоту на прилегающих к домам территориях, а также правилам личной гигиены. Люди должны быть обеспечены чистой водой, незараженными продуктами питания. Следует вести просветительскую деятельность, которая будет направлена на пропаганду навыков гигиенического характера.

Службы санитарного надзора должны строго следить за водой, находящейся в водопроводах и канализациях, правильно организовывать сбор нечистот и проводить их очистку. Под неусыпным контролем должны находиться предприятия, на которых перерабатывается молоко и молочные продукты. Строго нужно следить за местами, где продукты питания готовятся, хранятся, реализуются.

Очень часто нужно проводить медицинские исследования с материалом, взятым у людей, трудящихся на предприятиях, связанных с пищевыми продуктами, в продовольственных магазинах.

Пациенты, перенесшие хроническую форму заболевания, должны находиться под наблюдением специалистов в течение следующих трех месяцев. Работники пищевой промышленности после острой дизентерии наблюдаются три месяца, а после хронической – полгода.

Если пациент с недугом проходит лечение в домашних условиях, его следует обязательно изолировать, в помещении два раза в день проводить влажную уборку. Перед употреблением овощей и фруктов их следует хорошенько промыть проточной водой, а затем обдать кипятком. Воду и молоко лучше пить после того, как будет проведена их термическая обработка при помощи кипячения.

Чтобы не заражать бактериями своих близких и окружающих людей, необходимо, как только проявятся первые признаки дизентерии, сразу обратиться к специалисту и начать соответствующее лечение.

Поделитесь с друзьями ссылкой

gastrotips.ru

Клиническая картина дизентерии — dizenteriya.com.ua

Инкубационный период при дизентерии продолжается от нескольких часов до недели (но чаще 2-3 дня). Начало заболевания носит острый характер. Дизентерийная интоксикация проявляется общими симптомами: общее недомогание, головные боли, гипертермия, нередко — рвота. В тяжелых случаях дизентерии может наслаиваться нейротоксическая симптоматика в форме судорог, нарушения сознания различной степени и др.

Локальный воспалительный процесс в слизистой толстой кишки может проявляться болями в животе и учащенными испражнениями. Боли в животе имеют схваткообразный характер; вначале боль ощущается по всему животу, а затем концентрируется в левой подвздошной области. Боль наступает как перед каждой дефекацией, так и во время дефекации. Стул имеют вначале вид обычного кала, затем количество каловых масс уменьшается. В тяжелых случаях каловые массы полностью исчезают. Испражнений мало и они содержат мутную слизь с прожилками крови (ректальный плевок). Чем тяжелее поражение,- тем больше количество дефекаций. По мере уменьшения количества каловых масс учащаются болезненные позывы к дефекации в связи со спастическим сокращением кишечника и в связи со спастическим сокращением мышц прямой кишки (тенезмы).

При пальпации передней стенки живота определяется болезненная и спазмированная сигмовидная кишка (т.н. симптом левостороннего колита). Анальное отверстие податливое или зияющее.

В зависимости от выраженности явлений общей интоксикации и тяжести кишечного синдрома различают легкую форму дизентерии, форму средней тяжести и тяжелую (или токсическую) формы дизентерии.

Тяжелое течение дизентерии симптоматика нередко напоминает пищевую токсикоинфекцию. В обоих случах наблюдаются явления общей интоксикации, повторные рвоты, учащенный водянистый стул с частичками непереваренной пищи, зеленой слизью, реже — с кровью. Развивается обезвоживание, нарушается гемодинамика.

Дизентерия у детей раннего возраста имеет ряд отличий. Колитический синдром в этом возрасте относительно слабый или его совсем нет. Стул жидкий, сохраняет каловый характер, но имеют зеленоватый цвет. Патологических примесей (слизи и крови) обычно мало. Эквивалентами тенезмов является покраснение лица и крик во время дефекации.

Анус податливый, зияния его не наблюдается. Параллельно с явлениями кишечного токсикоза развиваются обезвоживание и гемодинамические расстройства.

dizenteriya.com.ua

Шигеллез. Причины, симптомы и лечение бактериальной дизентерии

Шигеллёз (бактериальная дизентерия, Shigellosis, dysenterya) — острая инфекционная болезнь, вызываемая бактериями рода Shigella с фекально-оральным механизмом передачи возбудителя и характеризующаяся картиной дистального колита и интоксикацией.

Коды по МКБ 10 A03.0. Шигеллёз, вызванный Shigella dysenteriae.

A03.1. Шигеллёз, вызванный Shigella flexneri.A03.2. Шигеллёз, вызванный Shigella boydii.A03.3. Шигеллёз, вызванный Shigella sonnei.A03.8. Другой шигеллёз.A03.9. Шигеллёз неуточнённый.

Этиология (причины) шигеллеза

Шигеллёз вызывается рядом биологически близких между собой микроорганизмов, относящихся к семейству Enterobacteriacea и объединённых в род Shigella.

По современной классификации, род Shigella подразделяют на четыре вида: · группа А: Shigella Dysenteriae, 1 — Григорьева–Шиги, Shigella Dysenteriae, 2 — Штутцера–Шмитца и Shigella Dysenteriae 3–7 — Ларджа–Сакса; · группа В: Shigella Flexneri c подвидом Shigella Flexneri 6 — Newcastle; серовары 1–6, каждый из которых подразделяют на подсеровары a и b, а также серовары 6, X и Y; · группа С: Shigella Boydi, серовары 1–18; · группа D: Shigella Sonnei.

Шигеллы — грамотрицательные неподвижные палочки, факультативные аэробы. Палочка Григорьева–Шиги образует шигитоксин (экзотоксин), остальные виды содержат термолабильный эндотоксин — ЛПС. Наименьшая заражающая доза характерна для бактерий Григорьева–Шиги, большая — для бактерий Флекснера и наибольшая — для бактерий Зонне. Представители последних двух видов наиболее устойчивы в окружающей среде: на посуде и влажном белье они могут сохраняться в течение месяцев, в почве — до 3 мес, на продуктах питания — несколько суток, в воде — до 3 мес. При нагревании до 60 °С они гибнут через 10 мин, при кипячении — немедленно, в дезинфицирующих растворах — в течение нескольких минут. Из антибактериальных препаратов наибольшая чувствительность in vitro отмечена к фторхинолонам (100%).

Эпидемиология шигеллеза

Единственный источник возбудителя шигеллёза — человек, больной манифестной или стёртой формой болезни, а также бактериовыделитель. Наибольшую опасность представляют больные, которые по роду своей работы связаны с приготовлением пищи, хранением, транспортировкой и продажей пищевых продуктов.

Шигеллёз распространяется с помощью фекально-орального механизма передачи возбудителя. Этот механизм включает передачу возбудителя контактно-бытовым, водным, пищевым путём. Болезнь распространена повсеместно, но заболеваемость преобладает в развивающихся странах среди контингента населения с неудовлетворительным социально-экономическим и санитарно-гигиеническим статусом.

Для стран с умеренным климатом характерна летне-осенняя сезонность.

Восприимчивость населения к шигеллёзу высока во всех возрастных группах, наиболее часто болеют дети. После перенесённого заболевания формируется непродолжительный типоспецифический иммунитет.

Специфическая профилактика не разработана. Меры неспецифической профилактики состоят в повышении санитарной культуры населения, обеззараживании питьевой воды (хлорирование, кипячение и др.), а также в соблюдении правил приготовления, хранения и реализации пищевых продуктов. Работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные, допускаются к работе только после отрицательного бактериологического анализа на шигеллёз, а после перенесённого заболевания шигеллёзом — после двух отрицательных результатов анализов, взятых не ранее чем на 3-й день после лечения, и отсутствии клинических проявлений. В случае пребывания больного в домашних условиях в квартире проводят текущую дезинфекцию. За лицами, находившимися в контакте с больными, устанавливают медицинское наблюдение в течение 7 дней.

Патогенез шигеллеза

В течение суток (иногда и дольше) шигеллы могут находиться в желудке. При этом некоторые из них здесь же распадаются, выделяя эндотоксин. Оставшиеся бактерии попадают в тонкую кишку, где могут задерживаться до нескольких суток и даже размножаться. Далее шигеллы продвигаются в нижележащие отделы кишечника, где также размножаются и распадаются в большем количестве, чем в тонкой кишке. Определяющий момент в развитии инфекционного процесса при шигеллёзе — способность шигелл к внутриклеточной инвазии. Первостепенное значение среди защитных механизмов имеет состояние естественных факторов резистентности, особенно местных (лизоцим и β-лизины слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки). Вместе с гуморальными факторами (бактерицидная активность, лизоцим, комплемент сыворотки крови) они реагируют на развитие инфекционного процесса на протяжении всего заболевания.

Степень неспецифической резистентности в известной мере определена генетически, но в то же время она зависит от ряда факторов: возраста больного, полноценности питания, сопутствующих заболеваний.

Клиническая картина (симптомы) шигеллеза

Инкубационный период при остром шигеллёзе в большинстве случаев ограничивается 2–5 сут. Продолжительность заболевания составляет от нескольких дней до 3 мес, шигеллёз длительностью свыше 3 мес расценивают как хронический.

Классификация шигеллёза, принятая в настоящее время, учитывает выраженность основных синдромов, характер течения болезни, вид возбудителя (табл. 17-5).

Таблица 17-5. Классификация форм и клинических вариантов инфекционного процесса при шигеллезе

Форма	Клинический вариант	Тяжесть течения	Особенности течения	Этиология
Острый шигеллёз	Колитический Гастроэнтеро-колитический Гастроэнтери-тический	Лёгкое; среднетяжёлое; тяжёлое Лёгкое; среднетяжёлое с обезвоживанием I–II степени; тяжёлое с обезвоживанием III–IV степени Лёгкое; среднетяжёлое с обезвоживанием I–II степени; тяжёлое с обезвоживанием III–IV степени	Стёртое, затяжное	Шигеллы любого из перечисленных видов: Зонне, Флекснера, Бойда, Григорьева–Шиги, Ларджа–Сакса, Штутцера–Шмитца
Хронический шигеллёз	–	–	Рецидивирующее, непрерывное
Шигеллёзное бактерио-носительство	–	–	Субклиническое, реконвалесцентное

Клиническая картина колитического варианта острого шигеллёза

Этот вариант течения заболевания диагностируют чаще всего в клинической практике. При нём определяют характерные признаки шигеллёза, особенно при тяжёлом и среднетяжёлом течении. Заболевание, как правило, начинается остро, у некоторых больных удаётся установить кратковременный продромальный период, проявляющийся непродолжительным чувством дискомфорта в животе, лёгким ознобом, головной болью, слабостью. После продромального периода (а чаще на фоне полного здоровья) появляются характерные симптомы заболевания. Прежде всего возникают схваткообразные боли в нижней части живота, преимущественно в левой подвздошной области; иногда боль имеет разлитой характер, атипичную локализацию (эпигастральная, умбиликальная, правая подвздошная область).

Особенность болевого синдрома — его уменьшение или кратковременное исчезновение после дефекации. Позывы к дефекации появляются одновременно с болью или несколько позже. Стул первоначально каловый, постепенно объём каловых масс уменьшается, появляется примесь слизи и крови, частота дефекаций нарастает. В разгаре болезни испражнения могут терять каловый характер и имеют вид так называемого ректального плевка, т.е. состоят лишь из скудного количества слизи и крови. Дефекация может сопровождаться тенезмами (тянущими судорожными болями в заднем проходе), часто возникают ложные позывы. Примесь крови чаще всего незначительна (в виде кровяных точек или прожилок). При пальпации живота отмечают спазм, реже — болезненность сигмовидной кишки, иногда — метеоризм. С первого дня заболевания появляются признаки интоксикации: лихорадка, недомогание, головная боль, головокружение. Возможны сердечно-сосудистые расстройства, тесно связанные с синдромом интоксикации (экстрасистолия, систолический шум на верхушке, приглушённость тонов сердца, колебания АД, наличие изменений на электрокардиограмме, свидетельствующие  о диффузных изменениях миокарда левого желудочка, перегрузке правых отделов сердца).

Длительность клинической симптоматики при неосложнённом течении острого шигеллёза — 5–10 дней. У большинства больных сначала нормализуется температура и исчезают другие признаки интоксикации, а затем нормализуется стул. Более длительно сохраняются боли в животе. Критерий тяжести течения у больных шигеллёзом — выраженность интоксикации, поражения ЖКТ, а также состояние сердечнососудистой, ЦНС и характер поражения дистального отдела толстой кишки.

Гастроэнтероколитический вариант острого шигеллёза

Клинические особенности этого варианта заключаются в том, что начало болезни напоминает ПТИ, а в разгар заболевания появляются и выходят на первый план симптомы колита. Гастроэнтеритический вариант острого шигеллёза по течению соответствует начальному периоду гастроэнтероколитического варианта. Отличие состоит в том, что в более поздние сроки симптомы энтероколита не доминируют и клинически этот вариант течения более сходен с ПТИ. При ректороманоскопии обычно наблюдают менее выраженные изменения.

Стёртое течение острого шигеллёза

Характеризуется кратковременными и невыраженнными клиническими симптомами (1–2-кратное расстройство стула, кратковременные боли в животе), отсутствием симптомов интоксикации. Подобные случаи заболевания диагностируют при определении ректороманоскопических изменений (как правило, катаральных) и выделении шигелл из испражнений. О затяжном течении острого шигеллёза говорят, когда основные клинические симптомы не исчезают или возобновляются после кратковременной ремиссии в течение 3 нед–3 мес.

Бактерионосительство

К этой форме инфекционного процесса относят случаи, когда отсутствуют клинические симптомы на момент обследования и в предшествовавшие 3 мес, при ректороманоскопии и выделении шигелл из испражнений не выявляют изменений на слизистой оболочке толстой кишки. Бактерионосительство может быть реконвалесцентным (сразу после перенесённого острого шигеллёза) и субклиническим, если шигеллы выделяют у лиц, не имеющих клинических проявлений и изменений в слизистой оболочке дистального отдела толстой кишки.

Хронический шигеллёз

Хроническое заболевание регистрируют в тех случаях, когда патологический процесс продолжается более 3 мес. Хронический шигеллёз по клиническому течению подразделяют на две формы — рецидивирующую и непрерывную. При рецидивирующей форме периоды обострений сменяются ремиссией. Обострения характеризуются клинической симптоматикой, характерной для колитического или гастроэнтероколитического варианта острого шигеллёза, но слабой выраженностью интоксикации. При непрерывном течении колитический синдром не стихает, отмечают гепатомегалию. При хроническом шигеллёзе на ректороманоскопии обнаруживают также умеренные воспалительные и атрофические изменения.

Особенности шигеллёза Григорьева–Шиги

Протекает в основном тяжело, характеризуется острым началом, интенсивными схваткообразными болями в животе, ознобом, повышением температуры тела до 40 °С. Стул в первые сутки по внешнему виду напоминает мясные помои, затем объём испражнений уменьшается, появляется примесь крови и гноя. Отмечают тенезмы.

В ряде случаев наблюдают инфекционно ИТШ, сепсис с высевом возбудителя из крови, может развиться гемолитико-уремический синдром. Гиповолемический шок встречается при обильном стуле и раннем присоединении рвоты.

Осложнения шигеллеза

ИТШ, серозный (пропотевание кишечной стенки) или перфоративный (при циркулярных некрозах или глубоких язвенных дефектах) перитониты, острый панкреатит. Расстройства моторики могут привести к развитию инвагинации кишечника. Описаны кишечные и желудочные кровотечения, миокардит, полиартрит, нефрит, иридоциклит, полиневрит, токсический гепатит. У больных с неблагоприятным преморбидным фоном и тяжёлым течением шигеллёза развиваются пневмония и острая сердечно-сосудистая недостаточность, представляющие собой одну из основных причин летальных исходов.

Летальность

Летальность в России в 70–80-х гг. прошлого века не превышала 0,2%, в 90-е гг. за счёт преобладания высокопатогенного возбудителя шигеллы Флекснера 2А летальность возросла в пять раз, а во время отдельных вспышек (Санкт-Петербург, 1992–1994) достигала 6%. С конца 90-х гг. отмечают снижение летальности.

Диагностика шигеллеза

Клинически диагноз шигеллёза можно установить только в случаях типичного колитического варианта течения болезни. Для уточнения диагноза в не подтверждённых лабораторно случаях проводят ректороманоскопию, которая во всех случаях шигеллёза выявляет картину колита (катарального, геморрагического или эрозивно-язвенного) с поражением слизистой оболочки дистального отдела толстой кишки, часто сфинктерит. Гастроэнтеритический и гастроэнтероколитический варианты диагностируют только в случае лабораторного подтверждения.

Наиболее достоверный метод лабораторной диагностики шигеллёза — выделение копрокультуры шигелл. Для исследования проводят забор частиц испражнений, содержащих слизь и гной (но не кровь), возможен забор материала из прямой кишки ректальной трубкой. Для посева используют 20% жёлчный бульон, комбинированную среду Кауфмана, селенитовый бульон. Результаты бактериологического исследования можно получить не ранее чем через 3–4 дня от начала заболевания. Выделение гемокультуры имеет значение при шигеллёзе Григорьева–Шиги.

В некоторых случаях гастроэнтеритов, предположительно шигеллёзной этиологии, проводят бактериологическое исследование промывных вод желудка.

Диагноз может быть подтверждён также серологическими методами. Из них наиболее распространён метод со стандартными эритроцитарными диагностикумами.

Диагностическим считают нарастание антител в парных сыворотках, взятых в конце первой недели болезни и через 7–10 сут, и увеличение титра в четыре раза.

Также используют ИФА, РКА, возможно применение реакций агрегатгемагглютинации и РСК. Вспомогательный метод диагностики — копрологическое исследование, при котором обнаруживают повышенное содержание нейтрофилов, их скопления, наличие эритроцитов и слизи в мазке.

Из инструментальных методов основное значение имеют эндоскопические (ректороманоскопия и колонофиброскопия), которые подтверждают характерные изменения слизистой оболочки толстой кишки.

УЗИ и рентгенологические методы исследования применяются с целью дифференциальной диагностики.

Дифференциальная диагностика

Чаще всего проводят с другими диарейными инфекциями, острой хирургической патологией органов живота, ЯК, опухолями дистального отдела толстой кишки. Наиболее актуальна дифференциальная диагностика с болезнями, представленными в табл. 17-6.

Таблица 17-6. Дифференциальная диагностика шигеллёза

Признак	Нозоформа
	острый шигеллёз	сальмо-неллёз с колити-ческим сиидромом	острый аппен-дицит	мезенте-риальный тромбоз	ЯК острая/ подострая форма	рак дисталь-ного отдела толстой кишки
Эпидеми-ческий анамнез	Контакт с больным, упот-ребление необез-зара-женной воды	Групповой характер заболевания, нарушение правил хранения и приго-товления пищи, питание в «Общепите»	–	Возможно пере-едание	–	–
Возраст, анамнез жизни	Любой	Любой	Любой	60 лет и старше, ИБС, атеро-склероз	Молодой, средний, эпизоды диареи с тенден-цией к утяже-лению	Средний, старший, примесь крови в кале
Развитие болезни	Острое, однов-ременно боли в животе, диарея, лихорадка	Острое, однов-ременно боли в животе, рвота, лихорадка, затем диарея	Острое, боли в животе, затем рвота, диарея, лихорадка	Острое, боли в животе, рвота, диарея, лихорадка через 1–2 дня	Острое, подострое, диарея, лихорадка	Боли в животе, диарея, лихо-радка непос-тоянно
Боли в животе	Схватко-образные в левой подвздо-шной области	Схватко-образные в эпигастрии, затем смеща-ются в нижнюю часть живота	Посто-янные усили-ваются при кашле, движении в правой под-вздошной области, иногда в нижней части живота	Разлитые, преиму-щественно слева, режущие	Слабо выражены, разлитые	В левой половине живота, тупые, непос-тоянные
Рвота	Возможна в первые дни	Постоянно, много-кратная	Возможна вначале 1–2 раза	Часто, возможна примесь крови	Не харак-терна	Не харак-терна
Стул	Скудный, со слизью и кровью, частый	Обильный, зелёный, с резким запахом, иногда со слизью, частый	Кашице-образный, без примесей, до 4–6 раз	Кашице-образный, жидкий, с примесью алой крови	Обильный, частый, жидкий, с кровью («мясные помои»)	Жидкий, со слизью, кровью и гноем, которые сохра-няются после оформ-ления стула
Тенезмы, ложные позывы	Харак-терны	Не характерны	Не наблю-даются	Не харак-терны	Не харак-терны	Не харак-терны
Живот	Мягкий, втянут	Вздут	Напряжён, локальная болез-ненность, симптомы раздра-жения брюшины	Вздут, разлитая болез-ненность	Вздут, безболез-ненный	Мягкий, болез-ненность слева
Сигма	Спазми-рована, болез-ненна	Болез-ненная	Не изменена	Не изменена	Слабо болезненна	Плотная, утол-щённая, непод-вижная
Эндо-скопия	Изменения, типичные для шигеллёза	Катараль-ный, катарально-геморра-гический колит	Норма	Кольце-видные геморрагии, некроз	Резкий отёк, крово-точивость, налёт фибрина, эрозии, язвы	Опухоль с некрозом, крово-течением, перифо-кальным воспа-лением

Сальмонеллёз представляет трудности для дифференциальной диагностики при наличии колитического синдрома, острый аппендицит — при атипичном течении (диарея, необычная локализация боли), мезентериальный тромбоз — при наличии крови в испражнениях, острый или подострый варианты ЯК — в случаях с лихорадкой, быстрым нарастанием диареи и появлением крови в испражнениях, раке дистального отдела толстой кишки — при малосимптомном течении болезни, если диарея и интоксикация развиваются в связи с инфицированием опухоли.

Показания к консультации других специалистов

Срочная консультация хирурга и/или гинеколога при подозрении на острую хирургическую и гинекологическую патологию органов живота, срочная консультация реаниматолога — при признаках ИТШ, консультации других специалистов — при обострении сопутствующих заболеваний.

Пример формулировки диагноза

Острый шигеллёз, колитический вариант, течение средней тяжести.

Показания к госпитализации

• Клинические: тяжёлое и среднетяжёлое течение болезни, наличие выраженных сопутствующих заболеваний.

• Эпидемиологические: лица декретированных групп.

Лечение шигеллеза

Режим. Диета при шигеллезе

При тяжёлом и среднетяжёлом течении показан постельный, при лёгком — палатный режим. В остром периоде при значительных кишечных расстройствах назначают стол № 4 по Певзнеру. При улучшении состояния, уменьшении дисфункции кишечника и появлении аппетита больных переводят на стол № 2 или № 13, а за 2–3 дня до выписки из стационара — на общий стол № 15.

Медикаментозная терапия

Этиотропная терапия

• Назначать больному антибактериальный препарат необходимо с учётом сведений о территориальном пейзаже лекарственной устойчивости, т.е. о чувствительности к нему штаммов шигелл, выделяемых от больных в данной местности в последнее время.

• Продолжительность курса этиотропной терапии определяется улучшением состояния больного. При среднетяжёлой форме инфекции курс этиотропной терапии ограничен 3–4 днями, при тяжёлой — 5–6 днями.

• Комбинации из двух и более антибиотиков (химиопрепаратов) должны быть строго ограничены тяжёлыми случаями заболевания.

• При гастроэнтеритическом варианте шигеллёза этиотропное лечение не показано.

Больным с лёгкой формой шигеллёза в разгаре заболевания назначают фуразолидон в дозе 0,1 г четыре раза в сутки. При среднетяжёлом течении шигеллёза назначают препараты группы фторхинолонов: офлоксацин в дозе 0,2–0,4 г два раза в сутки или ципрофлоксацин в дозе по 0,25–0,5 г два раза в сутки; при тяжёлом течении — офлоксацин в дозе по 0,4 г два раза в сутки или ципрофлоксацин по 0,5 г два раза в сутки; фторхинолоны в комбинации с цефалоспоринами II поколения (цефуроксим в дозе 1 г три раза в сутки) или III поколения (цефтазидим или цефоперазон по 1 г три раза в сутки). В первые 2–3 дня лечения препараты вводят парентерально, затем переходят на приём внутрь.

Для лечения шигеллёза Григорьева–Шиги рекомендуют ампициллин и налидиксовую кислоту. Ампициллин вводят внутримышечно в суточной дозе 100–150 мг/кг  каждые 4–6 ч в течение 5–7 дней. Налидиксовую кислоту назначают в дозе 1 г четыре раза в сутки в течение 5–7 дней.

При шигеллёзе Флекснера и Зонне эффективен поливалентный дизентерийный бактериофаг. Препарат выпускают в жидком виде и в таблетках с кислотоустойчивым покрытием. Принимают за 1 ч до еды внутрь в дозе 30–40 мл три раза в сутки или по 2–3 таблетки три раза в сутки. Возможно ректальное введение жидкого бактериофага. При тяжёлом течении препарат не показан из-за опасности массивного лизиса шигелл и утяжеления интоксикации.

Патогенетические средства

• Проводят регидратационную терапию. При лёгкой форме — пероральное применение растворов оралит, регидрон, циклоглюкосолан. Скорость введения растворов 1–1,5 л/ч. При среднетяжёлом и тяжёлом течении применяют в/в введение кристаллоидных р-ров хлосоль, квартасоль, трисоль с учётом степени обезвоживания и массы тела больного со скоростью 60–100 мл/мин и выше.

• При отсутствии выраженного обезвоживания и признаках интоксикации применяют 5% раствор глюкозы и плазмозаменители (гемодез, реополиглюкин).

При гастроэнтеритическом варианте острого шигеллёза оказание медицинской помощи больному следует начинать с промывания желудка водой или 0,5% раствором натрия гидрокарбоната, применяя для этого желудочный зонд.

• Для связывания и выведения токсина из кишечника назначают один из энтеросорбентов: полифепан® по одной столовой ложке три раза в сутки, активированный уголь в дозе 15–20 г три раза в сутки, энтеродез® по 5 г три раза в сутки, полисорб МП® по 3 г три раза в сутки, смекту® по одному пакетику три раза в сутки.

• Кишечные антисептики: оксихинолин (по одной таблетке три раза в сутки), энтерол® — противодиарейный препарат биологического происхождения (из дрожжей Saccharomyces boulardii) назначают по 1–2 капсулы два раза в сутки.

• Для коррекции и компенсации пищеварительной недостаточности применяют ферментные препараты: ацидин-пепсин®, панкреатин, панзинорм® в сочетании с препаратами кальция (в дозе 0,5 г два раза в сутки).

• В остром периоде для купирования спазма толстой кишки назначают дротаверина гидрохлорид (но-шпа®) по 0,04 г три раза в сутки, препараты красавки (белластезин®, бесалол®).

• В течение всего периода лечения рекомендуют комплекс витаминов, состоящий из аскорбиновой (500–600 мг/сут), никотиновой кислоты (60 мг/сут), тиамина и рибофлавина (по 9 мг/сут).

• С целью коррекции биоценоза кишечника больным с выраженным колитическим синдромом при поступлении назначают препараты на основе микроорганизмов рода Bacillus: биоспорин®, бактиспорин® по две дозы два раза в день в течение 5–7 дней. При выборе препарата предпочтение следует отдавать современным комплексным препаратам: пробифору®, линексу®, бифидумбактерину-форте®, флорину форте® и др.

Примерные сроки нетрудоспособности

При лёгкой форме — 7–10 дней, при среднетяжёлой — до 16–18 дней, при тяжёлой форме и осложнениях — до месяца и более. Пациентов из декретированной группы не допускают к работе, пока не получат двух отрицательных результатов бактериологического исследования испражнений.

Диспансерное наблюдение

Диспансерному наблюдению подлежат больные хронической дизентерией, работники пищевых предприятий и лица, к ним приравненные (в течение 3 мес, а при хронической дизентерии — в течение 6 мес).

Памятка для пациента

Шигеллёз (дизентерия) — инфекционная болезнь, передающаяся пищевым, водным или контактно-бытовым путём. Для её профилактики необходимо соблюдать санитарно-гигиенические нормы, воздерживаться от употребления недоброкачественной пищи, сырой воды. Для шигеллёза характерны подъём температуры, недомогание, жидкий стул, часто с примесью слизи и крови, боли в животе. При появлении этих симптомов необходимо немедленно обратиться к врачу и начать лечение. Прекращение лечения и выход на работу возможны после нормализации состояния и получения отрицательного бактериологического анализа кала, а для работников пищевой промышленности, предприятий общественного питания и водоснабжения, детских учреждений — двух отрицательных результатов бактериологических анализов.

www.medsecret.net

---

• 
  Художник сораяма картины
• 
  Никита федосов картины
• 
  Средневековые картины смешные
• 
  Ожившие картины сценка
• 
  Эндоскопическая картина няк
• 
  Чепоков николай картины
• 
  Картины ян порселлис
• 
  Картины шадрина александра
• 
  Картины угольным карандашом
• 
  Картины маслом гризайль
• 
  Картины карандашом грустные