Музей Черномырдина2011 IFCPC кольпоскопическая терминология для шейки матки, интерпритация терминов раздела «Общая оценка». Кольпоскопическая картина неудовлетворительная
Статья про кольпоскопическую терминологию для шейки матки IFCPC
В 2011 году на XIV Всемирном конгрессе Международной федерации кольпоскопии и патологи шейки матки в городе Рио-де-Жанейро была принята Номенклатура кольпоскопических терминов относительно шейки матки. У 2012 году были опубликованы первые разъяснительные статьи относительно правил ее применения [1]. Эта классификация приобрела широкое использование по всему миру в частности в Украине. На данный момент, как показывает опыт, существуют отдельные проблемы для практикующих врачей в понимании некоторых положений данной номенклатуры. Созрела необходимость обговорить отдельные вопросы относительно толкования отдельных пунктов раздела «Общая оценка» современной классификации врачами-практиками, для правильной интерпретации и плодотворного применения в повседневной работе.
В 2017 году из печати вышла книга-атлас «Практическая кольпоскопия», в которой приводится детальный анализ современной международной классификации с полной фотоиллюстрацией всех терминов номенклатуры и полным описанием кольпоскопических картин соответственно требованиям Международной федерации кольпоскопии и патологи шейки матки [2].
Нужно почеркнуть, что одной из основных целей новой номенклатуры IFCPC было создание более тесной святи между терминологией и лечебными процедурами. По мнению авторов, это желаемый шаг, поскольку он сокращает индивидуализацию в планировании и осуществлении лечения.
Номенклатура кольпоскопических терминов для шейки матки (IFCPC, 2011 року) начинается с раздела «Общая оценка». Целью размещения этого раздела вначале терминологической таблицы начинается с раздела "Оценка". Размещение этого раздела в начале терминологической таблицы имеет целью подчеркнуть, что кольпоскопию следует начинать с общей оценки условий проведения исследования и анатомии шейки матки. Популярные термины "удовлетворительная кольпоскопия" и "неудовлетворительная кольпоскопия" были полностью исключены. Предыдущий опыт использования терминов «удовлетворительная / неудовлетворительная кольпоскопия» показал их неопределенность и, как следствие, было обнаружено несколько весомых причин чтобы отказаться от практического их применения. Во-первых, необходимо установить, почему же кольпоскопия считается неудовлетворительной. Например, потому что шейка матки недостаточно визуализируется вообще или не визуализируется зона трансформации? В результате пришли к выводу, что шейка матки требует больше пунктов для описания состояния зоны трансформации, чем одно слово «неудовлетворительная». Другая проблема заключалась в том, что у пациентов возникал вопрос: «Почему этот врач не способен провести удовлетворительное обследование? Возможно, нужно найти другого врача?». Автор на практике неоднократно сталкивалась с такими вопросами пациентов, когда они приносили заключения с формулировкой «неудовлетворительная кольпоскопия». Следующая проблема заключалась в том, что у пациентов провоцировалась излишняя тревога как следствие переживания, что слово «неудовлетворительная» является синонимом чего-то ужасного. Например, «все так плохо, что даже врач написал неудовлетворительно», «как бы поставили двойку», «а может это рак и мне не говорят ». Еще одна проблема заключалась в том, что и термин «удовлетворительная кольпоскопия» в предыдущих классификациях никогда не был определен и не был указан, то есть не существовало понятия, что же собственно такое «удовлетворительная кольпоскопия». Соответственно термин «удовлетворительная кольпоскопия» не употреблялся, потому что его в предыдущих классификациях не было. Сейчас термины «удовлетворительная/неудовлетворительная кольпоскопия" не рекомендованы к использованию в кольпоскопических описаниях. Им на смену пришла общая оценка шейки матки, состоящая из трех основных пунктов, которые не являются взаимоисключающими и не могут быть объединены в понятие «удовлетворительная/неудовлетворительная кольпоскопия»:
- Адекватная/неадекватная картина с указанием причины. (Например: Неадекватная кольпоскопическая картина. Оценка цервикса затруднена вследствие кровотечения/воспаления/рубцовых изменений)
- Стык многослойного плоского эпителия и цилиндрического эпителия визуализируется: полностью/частично/не визуализируется
- Зона трансформации 1, 2, 3 типа.
Прежде всего, определяют адекватность/неадекватность кольпоскопической картины. Первый пункт устанавливает, каким является кольпоскопическое исследование: "адекватным" (его можно выполнить) или "неадекватным" (его невозможно выполнить). В случае если исследование невозможно выполнить, следует указать причину, почему именно. Дальнейшая оценка не проводится до ее устранения. Целью такого уточнения является необходимость подчеркнуть, что в случаях, когда кольпоскопия была неадекватна, например, в результате воспаления, следует провести контрольное исследование после лечения.
Важность этого вопроса и определяет его первую позицию в разделе «общая оценка». Следует отметить, что даже в случаях, когда граница между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием не визуализируется полностью (например, зона трансформации 3 типа), все равно можно осуществить адекватное кольпоскопическое исследования.
Итак, адекватность кольпоскопического исследование указывает на общее состояние, при котором проводятся исследования, а не на возможность как таковую полной визуализации линии стыка или зоны трансформации.
Рис. 1. Сб. × 6. Адекватная кольпоскопическая картина. Линия стыка (переходная линия) визуализируется полностью. Зона трансформации тип 1. Шейка матки покрыта многослойным плоским эпителием, вокруг наружного зева визуализируется цилиндрический эпителий, зрелый метаплазированный эпителий, открытые железы (крипты).
Кольпоскопическая картина сответствует: Возрастной норме.
Дальнейшая непосредственная оценка типа зоны трансформации на практике возможна лишь в адекватных условиях (т.е. нет воспаления, некроза, массивного кровотечения и т.п.). Создать условия для выполнения адекватной оценки шейки матки можно в течение различных временных промежутков. Это зависит от причины, которая привела к невозможности визуализации шейки матки. Временной период для создания условий адекватности кольпоскопии колеблется от нескольких десятков минут, например в случае небольшой кровотечения, до нескольких дней/двух недель — в случаях воспаления и некротических изменений.
В ситуациях, требующих отсрочки исследования, необходимо в первую очередь четко проводить дифференциальную диагностику с клиническими (видимыми невооруженным глазом) формами рака шейки матки. Злокачественная опухоль шейки матки для неопытного исследователя может, и часто на практике имитирует и сопровождает воспаление, обильно кровоточит, легко травмируется, что может быть расценено как условия неадекватного кольпоскопического исследования вследствие кровотечения и «воспаления». Поэтому, отечественные стандарты (Приказ МЗ Украины №236 от 02.04.2014 года) рекомендуют в случаях необычного и аномального вида шейки матки — опухоль в виде экзофитных разрастаний и «цветной капусты», кратер, язва, бочкообразная форма шейки матки, хрящеподобная структура, распад, атипичные сосуды, полипы при аномальных слизистых выделениях и контактных кровотечениях — немедленно направлять пациентку на консультацию к врачу-специалисту по патологии шейки матки.
К неадекватной кольпоскопической картине приводят различные клинические причины. Прежде всего, кольпоскопист обращает внимание на возможность визуализации шейки матки. Для практического обеспечения задачи визуализации шейки матки кольпоскопическое исследования проводят в динамике с помощью вспомогательных движений вагинальным зеркалом вверх-вниз, влево-вправо и выведением шейки матки в разные плоскости. В отдельных случаях есть потребность использования вагинальных зеркал Симпса и вспомогательных инструментов — анатомического пинцета или ватной палочки.
Шейка матки может отсутствовать у пациентки вследствие хирургического вмешательства в объеме гистерэктомии; операции по удалению шейки матки — широкой конизации или трахелектомия, рубцовых изменений. При кольпоскопии шейку матки можно не визуализировать вследствие полной или неполной облитерации влагалища. Такие клинические проявления часто наблюдаются у женщин в менопаузе, после проведения лучевой терапии по поводу рака шейки матки или эндометрия. Клинически создается впечатление отсутствия шейки матки (рис. 2).
Рис. 2. Зб.×6. Неадекватная кольпоскопическая картина. Шейка матки не визуализируется. Облитерация влагалища. Кровоточивость, атрофия слизистой влагалища, лучевой кольпит.
Кольпоскопическая картина соответствует: Лучевому кольпиту, облитерации верхней трети влагалища.
Кровотечения различной этиологии могут быть причиной неадекватной кольпоскопической картины. Кольпоскопическая картина бывает неадекватной вследствие выраженного воспаления, во время которого происходит отек и гиперемия прилегающей стромы, десквамация эпителия. Некроз, язва, в т.ч. в результате хирургических вмешательств на шейке матки, приводят к появлению неадекватных кольпоскопических картин.
В случае адекватной кольпоскопической картины проводят оценку двух следующих пунктов: визуализация плоскоклеточного-цилиндрического стыка и определения типа зоны трансформации (1, 2, 3 тип). В основном, оценка зоны трансформации и классификации в соответствующие зоны трансформации типа 1, 2 или 3 выполняется после нанесения 5% уксусной кислоты. Определение локализации места стыка между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием является необходимым условием для классификации зоны трансформации типа 1, 2 или 3. Два пункта «общей оценки» (граница между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием и тип зоны трансформации) описывают два различных, но касательных аспекты. Граница между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием является "внутренним" пределом зоны трансформации. При проведении пробы с уксусной кислотой место стыка нормального многослойного плоского и цилиндрического эпителиев выглядит как нежная уксусно-белая линия (рис. 1). В месте стыка базальные клетки многослойного плоского эпителия располагаются близко к поверхности и уязвимы для вируса папилломы человека (рис.3).
Рис. 3. Схема линии стыка многослойного плоского и цилиндрического эпителия.
- Многослойный плоский эпителий
- Цилиндрический эпителий
- Линия плоскоклеточного-цилиндрического стыка
- Клетки базального слоя многослойного плоского эпителия
Патологические процессы на шейке матки, как правило, начинаются в этой области, и в таком случае кольпоскопист наблюдает линию стыка аномального эпителия с цилиндрическим. Стык может быть "полностью видимым", "частично видимым" или даже "невидимым". Стык многослойного плоского и цилиндрического эпителия считается полностью видимым, когда его можно проследить на 360°. Частично видимым в том случае, когда сектор или часть стыка размещается в цервикальном канале или поражение перекрывает стык многослойного плоского эпителия с цилиндрическим своим внутренним краем в цервикальном канале. Стык многослойного плоского эпителия считается невидимым, когда он располагается в цервикальном канале и его невозможно проследить.
Если определенна зона трансформации 1 или 2 типа, то граница между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием будет полностью визуализирована (рис. 4, 5). Зона трансформации классифицируется как тип 1, когда она полностью расположена на эктоцервиксе (без эндоцервикальной части). Зона трансформации 2 и 3 типа всегда имеют эндоцервикальная часть, то есть граница между плоским и цилиндрическим эпителием распространяется на цервикальный канал. Если при эндоцервикальном расположении граница вполне визуализируется — это называется зоной трансформации 2 типа. "Внутренняя" граница зоны трансформации 1 и 2 типов "полностью видима", но разница между 1 и 2 типами зоны трансформации является важной, главным образом при планировании лечения.
Рис. 4. Зона трансформации шейки матки 1 типа (сагиттальный срез и фронтальный вид). Полностью на экзоцервиксе. Полностью визуализируется. Любых размеров.
Рис. 5. Зона трансформации шейки матки 2 типа (сагиттальный срез и фронтальный вид). Не полностью на экзоцервиксе. Имеет эндоцервикальный компонент. Полностью визуализируется. Любых размеров.
Рис. 6. Зона трансформации шейки матки 3 типа (сагиттальный срез и фронтальный вид). Полностью не визуализируется. Имеет большой эндоцервикальная компонент. Любых размеров.
Зона трансформации классифицируется как 3 тип, если граница между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием не визуализируется даже при применении дополнительных инструментов (рис. 6). В таком случае кольпоскопическое исследование предоставляет информацию о видимой части зоны трансформации шейки матки и такое исследование следует классифицировать как адекватное (рис. 7).
Рис. 7. Зб.×6. Адекватная кольпоскопическая картина. Линия стыка не визуализируется. Зона трансформации 3 типа. Шейка матки покрыта многослойным плоским эпителием атрофического типа.
Кольпоскопическая картина может соответствовать: Вариант возрастной нормы. Линия стека не визуализируется. Необходимо исследовать образец материала цервикального канала.
Линия стыка многослойного плоского и цилиндрического эпителиев часто не визуализируется в менопаузе и после хирургических вмешательств на шейке матки.
Место соединения оригинального многослойного плоского и цилиндрического эпителиев называют оригинальным плоскоклеточно-цилиндрическим стыком. Новая линия плоскоклеточно-цилиндрического стыка размещается ближе к наружному зеву шейки матки и проксимальнее оригинального плоскоклеточно-цилиндрического стыка. В норме, между этими двумя участками происходят процессы метаплазии (рис. 8).
Зона трансформации — это часть шейки матки, ограниченная извне (с периферии) оригинальным плоскоклеточно-цилиндрическим стыком, а изнутри — новой линией плоскоклеточно-цилиндрического стыка. Зона трансформации — кольпоскопическое проявление нормальной метаплазии. Компонентами зоны трансформации являются: метапластический эпителий разной степени зрелости, открытые железы (крипты), закрытые железы (Наботовы кисты), рис.8.
Рис. 8. Схематическое изображение зоны трансформации шейки матки.
- Многослойный плоский эпителий
- Цилиндрический эпителий
- Метаплазированный эпителий
- Открытая железа (крипта)
- Закрытая железа
- Линия стыка многослойного плоского эпителия и цилиндрического эпителия
- Прилегающая строма
- Сосуды стромы
Внутренней границей зоны трансформации является новообразованная линия стыка многослойного плоского и цилиндрического эпителия, а внешней границей последняя открытая железа. Вся площадь зоны трансформации особенно уязвима для экзогенных факторов. Как правило, предраковые процессы возникают на фоне зоны трансформации, поэтому ее визуализация является важной при кольпоскопическом исследовании.
Как упоминалось выше, одним из направлений создания Номенклатуры кольпоскопической теминологии для шейки матки (IFCPC, 2011) было усовершенствование планирования необходимых лечебных вариантов эксцизий. Приложение к номенклатуре включает описание трех различных видов эксцизий. Типы эксцизий связанные с типами зоны трансформации, дополнительно указывается размер эксцизионного образца.
Выводы:
Понятия «Удовлетворительная / неудовлетворительная кольпоскопия» не используются. Состояние шейки матки в разделе «Оценка» описывается согласно трем пунктам, которые предоставляют исчерпывающую информацию о зоне трансформации шейки матки.
Литература
- 2011 Colposcopic Terminology of the International Federation for Cervical Pathology and Colposcopy. Bornstein J et al Obstet Gynecol 2012 Jul;120(1):166-72.
- Н. Лигирда. Практична кольпоскопія.- Дніпро:Середняк Т.К., 2017.-200 с.
- Tatti S, Bornstein J, Prendiville W. Colposcopy: a global perspective: introduction of the new IFCPC colposcopy terminology/ Obstet Gynecol Clin North Am. 2013 Jun;40(2):235-50.
Summary. The article discusses the issues of correct interpretation some aspects of the "General Assessment" of the 2011 IFCPC Colposcopic terminology of the cervix. The modern nomenclature is constructed in the form of a table in such a way that it provides a clear step-by-step algorithm for the doctor on the colposcopic evaluation of the cervix. A detailed analysis of such concepts as "adequate / inadequate colposcopy," squamo-columnar junction visibility", " type of transformation zone. " For a better visual perception, the article is illustrated by colposcopy and color schemes that explain this processes on the cervix.
ligirda.com.ua
ColpoZoom и кольпоскопическая терминология: medgyna
В декабре-январе поставили нам на опробацию чудесную программу для кольпоскопистов ColpoZoom, в обмен попросив сущую малость - пообкатывать, замечаний написать и наваять словарь кольпоскопических терминов. Программа мне нравится, причем над ней вовсю продолжают работать. Сейчас она научилась делать красивые отчеты, с диаграммами и по каким хочешь критериям. Радует возможность работы со снимками - наложение навигационной сетки, возможность поставить метки.Но сегодня не о программе, а о кольпоскопической терминологии. - Ничего не понятно, но очень увлекательно! - отвесили мне комплимент программисты. - А как вас представить в описании? Регалии у вас какие?- Это зачем меня представлять? Чтобы потом сказать: "Мы не при чем, это Богдашевская накосячила?" - весело пошутила я.
Программисты признались, что с этой стороны они ситуацию не рассматривали. Теперь я мечтаю набраться терпения и подобрать иллюстрации к каждому положению. Структурненько так. А пока мечты остаются мечтами, покажу комментарии к МЕЖДУНАРОДНОЙ КЛАССИФИКАЦИИ КОЛЬПОСКОПИЧЕСКИХ ТЕРМИНОВ (Рио-де-Жанейро, 2011, IFCPC) от "Кольпоскопии для чайников". Если что непонятно или неточно - пишите, обсудим
Общие положения
Условия проведения
Адекватные - ничто не мешает проведению исследования
Неадекватные - необходимо указать какие именно факторы мешают полноценному проведению исследования. Выраженное воспаление, обильные гнойные выделения, фибриноидные наложения, кандидозные напластования, десквамация эпителия, смыкание стенок влагалища над шейкой матки, кровотечение, рубцовые изменение, сложности с полноценным выведением шейки матки в зеркалах могут существенно затруднять кольпоскопическую оценку.
Стык - граница между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием. Определить, где именно проходит граница, можно только проведением пробы с уксусом. До уксусной пробы визуализация стыка невозможна. Изучение линии стыка позволяет определить тип зоны трансформации.
Зона трансформации: тип I - стык эпителиев расположен на экзоцервиксе (влагалищная часть шейки матки), виден на всем протяжении. Оптимальная кольпоскопическая картина, позволяющая выполнить достоверную оценку ситуации. Кольпоскопист отчетливо различает цилиндрический эпителий, многослойный плоский эпителий и метапластический эпителий.
Зона трансформации: тип II - стык эпителиев расположен в устье цервикального канала, его визуализация на всем протяжении невозможна, так как цилиндрический эпителией не выступает или почти не выступает на поверхность экзоцервикса, требуется инструментальная визуализация. Кольпоскопическая картина может быть расценена как удовлетворительная (если стык преимущественно виден) и как неудовлетворительная (если стык виден на небольших участках)
Зона трансформации: тип III - стык эпителиев полностью погружен в цервикальный канал, цилиндрический эпителий совершенно не определяется. Кольпоскопист видит только метапластический эпителий и многослойный плоский эпителий. Неблагоприятная картина, аномальные участки могут быть скрыты в цервикальном канале. Кольпоскопическое исследование теряет информативность, приоритет следует передать цитологическим исследованиям, с тщательным взятием материала из цервикального канала, и ВПЧ-тестированию.
Зона трансформации (Transformation zone)
Участок экзоцервикса, где на цилиндрический эпителий “наползает” многослойный плоский. Это физиологический процесс, который может длиться годы и десятилетия. Соответствует гистологическому процессу метаплазии. В кольпоскопических терминах участки зоны трансформации называют метапластическим эпителием. Изучение зоны трансформации - важнейшая задача кольпоскопического исследования. Именно в этой зоне находится максимальное количество стволовых полипотентных клеток, поражаемых ВПЧ. В зоне трансформации выделяют внутреннюю и внешнюю границы. Внутренняя граница - непосредственный стык многослойного плоского и цилиндрического эпителиев. Внешняя граница - переход метапластического эпителия в многослойный плоский, отчетливо не определяется, граница проводится условно по последней (наиболее дистально удаленной от наружного зева) открытой или закрытой железе.
Метаплазия (Metaplastic/metaplasia)
Гистологический процесс, когда клетки одного качества замещаются клетками другого качества, кольпоскопически – зона трансформации. Процесс физиологический.
Результат кольпоскопического исследования
Удовлетворительная кольпоскопия - стык эпителиев отчетливо визуализируется на всем протяжении. Исключена ситуация, когда аномальные кольпоскопические картины могут скрываться в цервикальном канале.
Неудовлетворительная кольпоскопия - стык эпителиев не визуализируется или визуализируется на небольшом протяжении (зона трансформации III и II типов). Возможна, когда аномальные кольпоскопические картины могут полностью или частично скрываться в цервикальном канале. Исследование неинформативно, следует перейти к цитологическим исследованиям, с тщательным взятием материала из цервикального канала, и ВПЧ-тестированию. При проведении биопсии отдавать предпочтение методам, иссекающим цервикальный канал.
Продолжение следует
medgyna.livejournal.com
Кольпоскопия для "чайников" - термин, которого нет
Атипичная зота трансформации - термин, который очень любит профессор Роговская. К ее огромному разочарованию, термин не включен в современные классификации, несмотря на то, что она, очевидно, педалирует внедрение этого понятия. С точки зрения нашей звезды на небосклоне цервикологии, даже в англоязычной литературе это понятие используют (abnormal ZT). Я легко вычисляю кольпоскопистов, учившихся у Роговской, именно по большой приверженности к этому определению и разделению атипичной зоны трансформации на низкоатипичную и высокоатипичную.Атипичная ЗТ - это целый мешок аномальных кольпоскопических картин, расположенных в зоне трансформации. Тут и атипичные сосуды, и железы с ороговевающим валиком, ацетобелый эпителий, мозаика, пунктация, йод-негативные зоны. Решительно не понимаю, для чего городить огород и использовать еще один термин, когда итак все понятно: есть L-SIL, есть H-SIL
Учеников у Роговской много, книги по кольпоскопии она пишет великолепные, поэтому пойдем навстречу профессору и посмотрим на атипичные зоны трансформации.Пациентка № 1Шейка выглядит странновато и как-то неоднородно. Хочу подчеркнуть, что никакой "эрозии" мы не видим и близко.Простая обзорная кольпоскопия. Меня однозначно смущает сосудистый рисунок
Уточняем, что за полоска, похожая на волос на 13 часах и что за точки на 16-17 часах. Зеленый фильтр
Точки и полоска - сосуды, причем явно не самые тпичные.Обработка раствором уксусной кислоты
Вот такая кольпоскопическая картина имеет совершенно точное определение: "Че-та хрень какая-то!" Спешу обратить ваше внимание, "хрень" - совершенно точно не норма. Надо собраться и мыслить логически. Логически по фотографии мыслить все равно не получится, но скажу, что "точки" и "волос" на уксус не среагировали, поэтому биопсия тут нужна точно.Проба Шиллера
Вот теперь все совершенно очевидно! Довольно обширная йоднегативая зона с четким ровным контуром, неоднородностью, внутренними границами и "приподнятыми" участкамиКольпоскопическое заключение: Атипичная зона трансформации. H-SIL. Объем понятен - широкая петлевая эксцизионная биопсия в пределах здоровых тканей с хорошим погружением в канал
Пациентка № 2Шейка выглядит очень неплохо, вокруг цервикального канала небольшая гиперемия. Мы вполне рассчитываем увидеть тут обычную эктопию цилиндрического эпителияПростая кольпоскопия
Ничего интересного. Обработка раствором уксусной кислоты
Эпителий в зоне трансформации быстро бледнеет, границы АБЭ с четким контуром, "резные", причудливые. Немного изменяем наклон зеркала и увеличиваем, чтобы рассмотреть подробнее интересующую область
АБЭ на краях значительно плотнее, с мозаикой.Проба Шиллера
Все что не должно было красится, не окрасилось. Я бы сказала L-SIL, но ученики Роговской обязательно отметят, что это низкоатипичная зона трансформации.
Пациентка № 3Простая кольпоскопия. Все мутное, неоднородное, непонятное.
Обработка уксусной кислотой
После уксуса отчетливо видна внутренняя граница между цилиндрическим и плоским эпителием. Плоский эпителий явно бледнеет, но остается нежным и прозрачным. Обращают внимание множественные открытые протоки желез. Они крупные, валик кажется грубоватым. Еще побрызгаем и еще повернем
Да, валик грубоватый. Подозрительные железы.Проба Шиллера
Все оказалось совсем не так. Многслойный эпителий совершенно спокойно окрасился йодом. Значит, это был не АБЭ, а молодой метапластический эпителий, который имеет право выглядеть бледным и прозрачным. Мелкие йод-негативные участки только вокруг открытых протоков желез, но это совершенно допустимо.
Заключение: нормальная зона трансформацииНо посмотрю ВПЧ и цитологию, и через год еще посмотрю. Придираюсь я к железам. К сожалению, при распространении по железам CIN быстро растет и часто рецидивирует.
Пациентка № 4Вот они - грубые железы с приподнятым орогевавающим валиком. Нехороший признак
Вот они покрупнее
Проба Шиллера - йод негативная зона с четким контуром, погружающаяся в цервикальный канал. Железы внутри йод-негативной зоны
Заключение: неудовлетворительная кольпоскопия. H-SILРекомендована аккуратная конизация до 1-2 лимба, но поглубже + выскабливание культи цервикального канала, можно просто цитощеткой
Когда я работала онкогинекологом, ко мне прислали пациентку с цитологическими признаками CIN III. Шейка крупная, с выраженным щелевидным зевом и зоной трансформации 3-го типа (не вижу ничего). Просто розовая шейка, нигде ничего ацето-белого не вылезает, йодом все равномерно красится. Смотрю еще раз на цитологию - явные признаки дисплазии многослойного плоского эпителия. Тут до меня дошло - я приоткрыла зев браншами пинцета. тут же все нашлось - грубые железы и йод-негатив. Конизация - CIN III, наблюдение.
Пациентка № 4
Закрытые железы, атипичные сосуды и общее ощущение каши.
Уксус помогает плохо, "каша" сохраняется. Делаем пробу Шиллера
Значительная площадь йод-негатива, ощущение приподнятости, нависающих краев, неоднородностиГистологически - инвазивный рак.Все кольпофотографии А.С.Бушковой
dobriydoktor.livejournal.com
Кольпоскопия для "чайников" - термин, которого нет: medgyna
Атипичная зота трансформации - термин, который очень любит профессор Роговская. К ее огромному разочарованию, термин не включен в современные классификации, несмотря на то, что она, очевидно, педалирует внедрение этого понятия. С точки зрения нашей звезды на небосклоне цервикологии, даже в англоязычной литературе это понятие используют (abnormal ZT). Я легко вычисляю кольпоскопистов, учившихся у Роговской, именно по большой приверженности к этому определению и разделению атипичной зоны трансформации на низкоатипичную и высокоатипичную.Атипичная ЗТ - это целый мешок аномальных кольпоскопических картин, расположенных в зоне трансформации. Тут и атипичные сосуды, и железы с ороговевающим валиком, ацетобелый эпителий, мозаика, пунктация, йод-негативные зоны. Решительно не понимаю, для чего городить огород и использовать еще один термин, когда итак все понятно: есть L-SIL, есть H-SIL
Учеников у Роговской много, книги по кольпоскопии она пишет великолепные, поэтому пойдем навстречу профессору и посмотрим на атипичные зоны трансформации.Пациентка № 1Шейка выглядит странновато и как-то неоднородно. Хочу подчеркнуть, что никакой "эрозии" мы не видим и близко.Простая обзорная кольпоскопия. Меня однозначно смущает сосудистый рисунокУточняем, что за полоска, похожая на волос на 13 часах и что за точки на 16-17 часах. Зеленый фильтрТочки и полоска - сосуды, причем явно не самые тпичные.Обработка раствором уксусной кислотыВот такая кольпоскопическая картина имеет совершенно точное определение: "Че-та хрень какая-то!" Спешу обратить ваше внимание, "хрень" - совершенно точно не норма. Надо собраться и мыслить логически. Логически по фотографии мыслить все равно не получится, но скажу, что "точки" и "волос" на уксус не среагировали, поэтому биопсия тут нужна точно.Проба ШиллераВот теперь все совершенно очевидно! Довольно обширная йоднегативая зона с четким ровным контуром, неоднородностью, внутренними границами и "приподнятыми" участкамиКольпоскопическое заключение: Атипичная зона трансформации. H-SIL. Объем понятен - широкая петлевая эксцизионная биопсия в пределах здоровых тканей с хорошим погружением в канал
Пациентка № 2Шейка выглядит очень неплохо, вокруг цервикального канала небольшая гиперемия. Мы вполне рассчитываем увидеть тут обычную эктопию цилиндрического эпителияПростая кольпоскопияНичего интересного. Обработка раствором уксусной кислотыЭпителий в зоне трансформации быстро бледнеет, границы АБЭ с четким контуром, "резные", причудливые. Немного изменяем наклон зеркала и увеличиваем, чтобы рассмотреть подробнее интересующую областьАБЭ на краях значительно плотнее, с мозаикой.Проба ШиллераВсе что не должно было красится, не окрасилось. Я бы сказала L-SIL, но ученики Роговской обязательно отметят, что это низкоатипичная зона трансформации.
Пациентка № 3Простая кольпоскопия. Все мутное, неоднородное, непонятное.Обработка уксусной кислотойПосле уксуса отчетливо видна внутренняя граница между цилиндрическим и плоским эпителием. Плоский эпителий явно бледнеет, но остается нежным и прозрачным. Обращают внимание множественные открытые протоки желез. Они крупные, валик кажется грубоватым. Еще побрызгаем и еще повернемДа, валик грубоватый. Подозрительные железы.Проба ШиллераВсе оказалось совсем не так. Многслойный эпителий совершенно спокойно окрасился йодом. Значит, это был не АБЭ, а молодой метапластический эпителий, который имеет право выглядеть бледным и прозрачным. Мелкие йод-негативные участки только вокруг открытых протоков желез, но это совершенно допустимо.
Заключение: нормальная зона трансформацииНо посмотрю ВПЧ и цитологию, и через год еще посмотрю. Придираюсь я к железам. К сожалению, при распространении по железам CIN быстро растет и часто рецидивирует.
Пациентка № 4Вот они - грубые железы с приподнятым орогевавающим валиком. Нехороший признакВот они покрупнееПроба Шиллера - йод негативная зона с четким контуром, погружающаяся в цервикальный канал. Железы внутри йод-негативной зоны
Заключение: неудовлетворительная кольпоскопия. H-SILРекомендована аккуратная конизация до 1-2 лимба, но поглубже + выскабливание культи цервикального канала, можно просто цитощеткой
Когда я работала онкогинекологом, ко мне прислали пациентку с цитологическими признаками CIN III. Шейка крупная, с выраженным щелевидным зевом и зоной трансформации 3-го типа (не вижу ничего). Просто розовая шейка, нигде ничего ацето-белого не вылезает, йодом все равномерно красится. Смотрю еще раз на цитологию - явные признаки дисплазии многослойного плоского эпителия. Тут до меня дошло - я приоткрыла зев браншами пинцета. тут же все нашлось - грубые железы и йод-негатив. Конизация - CIN III, наблюдение.
Пациентка № 5Закрытые железы, атипичные сосуды и общее ощущение каши.Уксус помогает плохо, "каша" сохраняется. Делаем пробу ШиллераЗначительная площадь йод-негатива, ощущение приподнятости, нависающих краев, неоднородностиГистологически - инвазивный рак.Все кольпофотографии А.С.Бушковой
medgyna.livejournal.com
Кольпоскопия для чайников - L-SIL на визуально неизмененной шейке: medgyna
Пациенка П., 33 года. Беременности две, двое родов кесаревым сечением. Цитология от 27.06.17 - цитограмма без особенностей. На ВПЧ не обследована, "эрозии" никогда не было, лечение патологии шейки матки не проводилось.Пришла на кольпоскопию с направлением из женской консультации. Откровенно говоря, понятия не имею, что смутило доктора. При обычном осмотре в зеркалах - хорошая чистая шейка конической формы с точечным зевом.
Первый взгляд. При увеличении видится нечетка гиперемия вокруг цервикального канала. Я даже переспросила: "Точно на шейке ничего не "прижигали"?
Проба с уксусом. Первый взгляд не принес ничего интересного. МПЭ бледно-розовый, реакция на уксус - кратковременное побледнение.
Однако, уже через 15 секунд на шейке начинают медленно проступать контуры нежного ацето-белого эпителия.
С каждой секундой картинка становится все четче
При большом увеличении отчетливо видна нежная мозаика
Итоговая картинка достаточно уверенная
Проба с раствором Люголя - йод-негативная зона совпадает с границами нАБЭ. Контуры четкие
[Заключение]Неудовлетворительная кольпоскопия: ЗТ 3 типа. L-SIL (нАБЭ, нМ)Рекомендовано: ПЦР на ВПЧ RT, хочу перебрать цитологию и буду неспешно планировать широкую эксцизионную биопсию шейки матки
medgyna.livejournal.com
Кольпоскопия при воспалениях. Специфические цервициты
Герпетическая инфекция
Вызывается вирусом простого герпеса (ВПГ), который часто поражает женщин молодого возраста. Поражение ШМ может сочетаться с поражением вульвы и влагалища. ВПГ поражает преимущественно клетки МПЭ и лишь изредка — ЦЭ цервикального канала или эктопии.Известная специфическая картина герпетического поражения на начальном этапе обострения состоит в появлении на фоне гиперемии очаговых скоплений мелких пузырьков с серозным содержимым; редко содержимое этих пузырьков бывает геморрагическое. Клинически этот период инфекции сопровождается белями и увеличением региональных лимфоузлов.
При морфологическом исследовании биоптированной ткани, взятой в папуловезикулезную фазу заболевания, можно наблюдать увеличение размеров ядер клеток плоского, эндоцервикального и метапластическо- го эпителия, иногда — образование двух- и многоядерных клеток, формирование внутриэпителиальных везикул, наличие вблизи них лейкоцитов. В строме выражена васкуляризация, менее интенсивная инфильтрация клеточными элементами.
Кольпоскопическая картина
Поскольку пузырьковая фаза инфекции существует недолгое время, зафиксировать кольпоскопически данный этап герпетической инфекции удается нечасто. Обычно пузырьки быстро вскрываются, наблюдается изъязвление, исчезающее в процессе репарации. Чаще можно увидеть остаточные эрозии с желтоватым ободком. У части женщин образуется серозно-гнойная или серозно-геморрагическая корочка, которая впоследствии отторгается с восстановлением исходного состояния эпителия.Реэпителизация очага поражения происходит в короткие сроки, поэтому в дальнейшем наблюдается кольпоскопическая картина неспецифического цервицита. Иногда герпес протекает атипично, без пузырьков и эрозий, и кольпоскопически наблюдается картина неспецифического процесса.
Цитометаловирусная инфекция (ЦМВ-инфекция)
Возбудитель заболевания (Cytomegalovirus hominis) относится к семейству вирусов герпеса. Характерной морфологической особенностью ЦМВ-инфекции является формирование так называемых цитомегалических клеток (диаметр до 25—40 мкм), представляющих собой трансформированные под воздействием вируса эпителиальные клетки эндоцервикального типа. Они содержат крупные внутриэпителиальные включения, окруженные светлым.Кольпоскопическая картина
Неспецифическая картина подострого или хронического цервицита.Хламидии
Возбудитель урогенитального хламидиоза — С. trachomatis, грамотрицательные бактерии с внутриклеточным ростом. Наиболее уязвимым для них является высокий цилиндрический эпителий цервикального канала и цервикальной эктопии, чаще бывает у молодых и у беременных женщин.При хламидиозе морфологически наблюдаются внутриэпителиальные микроабсцессы, очаги некроза и изъязвления, реактивный| полиморфизм клеток эндоцервикального типа и метапластического эпителия, в строме отмечаются интенсивная воспалительная реакция, лимфоидные фолликулы. С. trachomatis иногда определяют в виде цитопатических включений в эпителиальных клетках.
Кольпоскопическая картина
Поскольку наиболее уязвим ЦЭ, при хламидиозе нередко можно видеть гиперемированные сосочки ЦЭ эндоцервикса и эктопии. При осмотре легко травмируется, и при заборе материала из эндоцервикса в остром периоде легко возникают кровотечения.Слизисто-гнойные выделения из цервикального канала способствуют мацерации эпителия экзоцервикса, вызывая его частичную десквамацию. ШМ становится отечной, гиперемированной, иногда с эрозиями при остром процессе. Под эпителием близко к поверхности определяются мелкие множественные фолликулярные образования со светлым, иногда желтоватым содержимым, которые считают характерным признаком хламидийного цервицита.
Сифилис
Возбудитель — Treponema Pallidum. Первичный период сифилиса характеризуется образованием твердого шанкра. Вначале возникает отграниченная эритема, которая редко фиксируется на ШМ, и вскоре (через 2—3 дня) превращается в плоскую папулу с небольшим уплотнением у ее основания. Через несколько дней на поверхности папулы появляется эрозия или язва с уплотненным основанием (шанкр). Чаще имеет место на вульве. Эрозия эпителизируется в течение 4—5 недель, язва рубцуется в среднем через 6—9 недель.При гистологическом исследовании отмечаются выраженные признаки хронического воспаления с диффузной периваскулярной инфильтрацией лимфоцитами и плазмоцитами, многочисленными капиллярами, пролиферацией эндотелиальных клеток кровеносных сосудов, облитерирующим эндартериитом.
Кольпоскопическая картина
Твердый шанкр определяется в виде безболезненной язвы с приподнятыми краями, плотноватыми, обычно без признаков выраженной воспалительной реакции. В ШМ шанкр чаще располагается на передней губе, единичный, эрозивный, с четкими границами, ярко-красного цвета.Широкие кондиломы, которые возникают позже при сифилисе, внешне красноватые, плотные, следует дифференцировать с остроконечными формами ПВИ, которые более мягкие, как правило, имеют внутри каждой ножки характерные сосуды.
Кандидоз
Обусловлен грибковой инфекцией, наиболее часто рода Candida. Факторами риска являются прием антибиотиков, гормональных контрацептивов, иммуносупрессия любой этиологии и т.п. Специфическая картина гистологических кандидозных поражений отсутствует, часто наблюдаются дистрофические изменения МПЭ, отек, инфильтрация лейкоцитами.Кольпоскопическая картина
В остром периоде отмечаются характерные выделения творожистого вида, которые следует дифференцировать с гиперкератозом. Кольпоскопически чаще всего в остром периоде определяется картина острого цервицита с гиперемией и отеком, в хроническом — картина неспецифического воспаления с йоднегативной крапчатостью.При обработке раствором уксусной кислоты во влагалище и иногда на ШМ можно видеть нежные мелкие бело-желтые пятна, которые после пробы Шиллера становятся йоднегативными.
Трихомониаз
Вызывается простейшим Trichomonas Vaginalis. В остром периоде ШМ гиперемирована, отечна, болезненна. Обильные гнойные жидкие выделения, иногда имеющие пенистый характер. Гистологически инфекция характеризуется интенсивной васкуляризацией, отеком, воспалительной инфильтрацией.Со временем развивается резервноклеточная гиперплазия, появляются двуядерные клетки, усиление метаплазии. Редко возникает эмфизематоз влагалища, который ассоциируется с трихомониазом. Трихомонаду нередко обнаруживают при цитологическом исследовании.
Кольпоскопическая картина
Определяется стадией процесса. При остром трихомониазе присутствует очень характерная картина пятнистого цервицита, поскольку при трихомониазе воспаление часто бывает очаговым (симптом «клубничной шейки», макулярный цервицит/кольпит). Видны довольно четко ограниченные красные пятна, которые после обработки раствором уксусной кислоты становятся еще более очевидными из-за спазма окружающих сосудов. При пробе Шиллера эти пятна становятся йоднегативными с нечеткими контурами. В хроническом периоде картина неспецифична.Туберкулез
Наблюдается чаще у больных с туберкулезом легких. Редко возникает гранулема с казеозным некрозом в центре, что является специфическим признаком данного заболевания.Кольпоскопическая картина
Обычно ШМ выглядит неспецифически. Только в случае наличия гранулемы она определяется в виде язвенного образования с минус-тканью в центре. Туберкулезная язва — обычно с неровными краями, некротичным центром, иногда множественная. При клиническом и кольпоскопическом осмотре туберкулезные гранулемы могут напоминать злокачественную опухоль, дифференцировка трудна. Помогает поставить диагноз анамнез, поскольку эта картина почти всегда сочетается с туберкулезом легких.Микоплазмоз
Гистологически и кольпоскопически наблюдается картина неспецифического цервицита.С.И. Роговская
medbe.ru
Кольпоскопическая номенклатура 2011 года и унифицированный протокол обследования.Неймарк С. Л., Бакшеев С.Н. Неймарк О.С.Можно с уверенностью сказать, что в нашей стране наблюдение, диагностика и лечение патологии шейки матки - это прерогатива врачей женских консультаций.В 2011 году Международной федерацией патологии шейки матки и кольпоскопии (IFCPC) была принята новая кольпоскопическая номенклатура (классификация), которая была представлена на всемирном конгрессе в Рио-де-Жанейро. В связи с этим событием возникает ряд тезисов, которыми мы и хотели бы поделиться с читателями журнала «С турботою про Жінку».^Рак шейки матки четко связан с вирусом папилломы человека, что делает вакцинацию от вируса папилломы человека бивалентной ( 16,18тип) и квадривалентной ( 6,11,16,18 тип) вакцинами стратегическим направлением во всех развитых и развивающихся странах. Выявление патологии шейки матки подразумевает ещё и определённую сортировку пациенток, в зависимости от близости выявленных изменений к раку шейки матки на две больших группы: пациенты гинеколога и пациенты онколога.^
Именно данная стратегия является признаком профессионализма в нашей деятельности. Несмотря на то, что в течении последних лет рак шейки матки это ВПЧ-ассоциированная патология, до настоящего времени не утратили свое значение скрининговые программы для диагностики предраковых состояний и кольпоскопия. Широко применяемый в гинекологии метод кольпоскопии был впервые предложен в 1925 году немецким гинекологом из Гамбурга Гансом Гинзельманом. Разработанный им оптический прибор, позволял при искусственном освещении и под увеличением рассматривать в подробностях, покровный эпителий влагалища и шейки матки. Метод оказался доступным, безболезненным для пациенки и информативным для врача, и получил широкое распространение в гинекологии. С появлением кольпоскопии, появилась и необходимость в стандартном описании процессов, происходящих на поверхности слизистых влагалища и шейки матки. Именно Ганс Гинзельман и составил первый перечень наименований кольпоскопической картины.С развитием знаний, одни термины заменялись другими, зачастую имея распространение в пределах одной страны или региона. Неизменной оставалась только кольпоскопическая картина эпителия.Сегодня разделяют простую и расширенную кольпоскопию. Расширенная кольпоскопия (РКС) — наиболее эффективная и распространенная методика - осмотр эпителия с применением различных эпителиальных и сосудистых тестов, при которых оценивается реакция тканей в ответ на обработку медикаментозными составами, но основным атрибутом кольпоскопии по прежнему является оптический прибор – Кольпоскоп.^ Чтобы эффективность работы при ежедневном использовании кольпоскопа в поликлинической практике была высокой, он должен быть надежен в эксплуатации и иметь: 1. Высококачественную визуальную оптику (оптическую головку). От нее зависит, скорость диагноза, его точность, а так же здоровье глаз врача. ^ Свет должен быть высокой интенсивности (если кольпоскоп имеет несколько оптических увеличений, то проверять надо на больших увеличениях). Спектр света должен быть максимально близким к спектру дневного света. От этого зависит правильность цветопередачи и четкость восприятия здоровой и измененной ткани. ^ Штатив должен быть устойчивым, но максимально компактным, чтобы экономить рабочее пространство врача. Штатив должен обеспечивать быстрое и плавное перемещение оптической головки кольпоскопа. Все оси штатива должны иметь тормозные механизмы с удобными ручками. Тормоза должны работать мягко, чтобы обеспечивать плавность движения без заедания и самопроизвольного смещения, но при необходимости проведения процедур быстро и жестко фиксировать оптическую головку кольпоскопа в нужном положении. ^ , которая транслирует изображение на экран компьютера. Кольпоскоп с видеосистемой должен быть укомплектован простым и надежным программным обеспечением с большим количеством полезных функций, которые облегчают работу врача и делают ее более эффективной и качественной. Хороший принтер позволяет сразу иметь качественные цветные снимки - кольпоснимки. Прежде всего, кольпоскоп должен иметь оптику с окулярами, чтобы врач имел возможность смотреть своими глазами. Нужно сказать, что в последнее время интенсивно разрекламированы и получили достаточно широкое распространение, так называемые, «цифровые видеокольпоскопы» от самых разных производителей (в основном из Китая). Это приборы, в которых нет оптической головки. Есть только осветитель, штатив и аналоговая видеокамера. Качество изображения (разрешающая способность), даваемая такими «видеокольпоскопами» в 4-5 раза ниже, чем при визуальном осмотре через оптику. Эти приборы не имеют оптики для визуального осмотра и дают плоское изображение на мониторе с разрешением всего 0,5 Мпкс. Такие «видеокольпоскопы» могут быть использованы только как вспомогательный инструмент для архивирования данных, и прилагаться как видео-приставка к кольпоскопам, у которых отсутствует видеокамера. Но, это неудобно в практической работе.Надо понимать, что оптическая головка настоящего кольпоскопа дает стереоскопическое зрение. Человеческий мозг получает два различных изображения, поступающих в него от каждого глаза, а воспринимает их как одно трехмерное изображение. Диагносту очень важно научится получать отчетливую стереоскопическую картину поверхности шейки матки и смотреть обоими глазами, т.к. влагалищная часть шейки матки имеет сферическую поверхность, расстояние отдельных участков ее от объектива кольпоскопа различное и надо определять глубину очага поражения. Таким образом, рекомендуется применять бинокулярный кольпоскоп, т.к. монокулярные приборы и тем более кольпоскопы без визуальной оптики имеют низкую эффективность исследования, ввиду невозможности провести объемную трехмерную визуализацию исследуемой области с высоким оптическим разрешением. Кольпоскоп может иметь от одного до пяти сменных увеличений (наиболее часто используются увеличения 6, 10 и 16 крат), при которых возможна более эффективная диагностика изменений в эпителии или в сосудах шейки матки, влагалища и вульвы. ^ . С 1972г. (Первый Всемирный Конгресс по кольпоскопии в Аргентине) специалисты, занимающиеся кольпоскопией, начали фиксировать консенсусное мнение по данному вопросу. Мировая тенденция была направлена на унификацию и универсальность описания кольпоскопической картины. Долгое время просуществовала международная терминология кольпоскопических терминов, принятая в 1990 году в Риме. Международная классификация кольпоскопических терминов (Рим, 1990 VII Всемирный Конгресс по патологии шейки матки и кольпоскопии). Данная классификация пересматривалась в 2002 году на ХІ Всемирном конгрессе в Барселоне, из-за замены нескольких терминов. Существует также кольпоскопическая классификация, предлагаемая проф. Роговской С.И. (Москва). Данная классификация наиболее близка к новой номенклатуре 2011 года
Зачем же была нужна новая номенклатура, предложенная в 2011 году? Комитет по пересмотру кольпоскопической номенклатуры, созданный IFCPC, сформулировал следующие причины создания новой классификации:
Каковы особенности новой классификации? Кольпоскопия считается удовлетворительной если удалось увидеть стык многослойного плоского и целиндрического эпителия. Если стык эпителия не виден, кольпоскопия считается неудовлетворительной и требует проведения более подробной диагностики для исключения инвазивного рака. Далее в классификации представлены признаки нормальной кольпоскопической картины, аномальной кольпоскопической картины и признаки, подозрительные на инвазивный рак. Ряд кольпоскопических находок вынесен в раздел «другие»
С новой терминологией можно спорить, соглашаться или нет, но в своей повседневной работе каждый врач должен иметь удобный протокол, понятный для любого гинеколога в мире. Использовав современную терминологию, мы предлагаем новый дизайн протокола по кольпоскопии. Расположив в центре протокола схематическое изображение шейки матки и стенок влагалища, а вокруг международные термины описания нормы или патологии, мы получили удобный для ежедневного использования протокол. Выше схемы расположены анамнестические и другие важные данные, для оценки колькпоскопии. Возможно, после очередного мирового конгресса, терминология может измениться, но дизайн может оставаться прежним, привычным для восприятия. Ещё раз хотелось бы почеркнуть, что при постановке кольпоскопического диагноза должна бать использована только кольпоскопическая терминология, которую должен хорошо понимать морфолог. При этом гистологи используют другую терминологию, которую кольпоскописту также следует хорошо знать, поскольку только синтез данных кольпоскопии и последующего заключения морфолога позволяет установить окончательный клинический диагноз и определить тактику ведения пациентки в каждом конкретном случае. В кольпоскопический диагноз вписывается название группы терминов, а далее дается более подробная их расшифровка. Например, кольпоскопический DS.: Кольпоскопия удовлетворительная. Аномальные кольпоскопическая картина: плотный ацето-белый эпителий, грубая пунктация (Стадия 2). В завершении протокола описывается клинический диагноз, который отражает более широкую картину заболевания. Например, клинический DS.: Дисплазия эпителия шейки матки на фоне хр. цервицита. Папилломовирусная инфекция? HSIL? Будем рады критическим замечания в адрес дизайна протокла. Принимаем рациональные советы по его усовершенствованию. Предлагаем его широкое обсуждение с целью рождения единого, унифицированного проткола для государственных и частных клиник. Приглашаем вас на дискуссию на страницах журнала «З турботою про Жінку», а так же в сети Интернет на сайтах: www.baksheev.com.ua www.hpvtoday.com www.ragin-std.ru, www.rmapo.ru. Протокол кольпоскопического обследования Ф.И.О., возраст ______________________________________________________ Дата последней менструации ___________
Диагноз кольпоскопический ______________________________________________________________________________________________________ Диагноз клинический ______________________________________________________________________________________________________ Рекомендации _________________________________________________________________________________________ Ф.И.О. врача, подпись, дата_______________________________________________________ Дизайн протокола разработан проф. Роговской С.И., дополнен Неймарк С.Л.10> | |||||||||
sm.znaimo.com.ua
