Музей Черномырдина6. Клиническая картина хронического холецистита. Клиническая картина холецистита
6. Клиническая картина хронического холецистита.
Клиническая картина хронического холецистита обусловлена:
воспалением слизистой оболочки желчного пузыря;
наличием ДРБТ;
нарушением поступления желчи в 12-перстную кишку.
Клиническая картина хронического некалькулезного холецистита складывается из нескольких синдромов.
Синдром дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди
Синдром печеночной диспепсии.
Синдром холестаза.
Воспалительно-интоксикационный синдром.
Жалобы. Боли в правом подреберье с иррадиацией в шею, правое плечо, правую лопатку, спину, реже – в область сердца, обычно возникающие после приема алкоголя, жирной и жареной пищи, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, горечью и сухостью во рту, вздутием живота, поносами или запорами (боли более сильные и более длительные, чем при ДРБТ), отрыжка ''горьким'', лабильность настроения, повышенная раздражительность, утомляемость, астенизация, познабливание, повышение температуры тела, редко – кожный зуд.
Анамнез. Имеет значение отягощенный аллергологический, семейный анамнез, указания о болезнях органов пищеварения (в том числе инфекционных), о болезнях нейроэндокринных и обменных, о воспалительных заболеваниях ЛОР-органов и стоматологических.
Объективное исследование больных
Общий осмотр.
Состояние больных, обычно, удовлетворительное. Сознание не нарушено.
Положение больного чаще всего активное, при интенсивном болевом синдроме может быть вынужденным:
лежа на правом боку с поджатыми к животу ногами, согнутыми в коленных суставах;
при печеночной колике больной может метаться в постели, пытаясь найти удобное положение тела, облегчающее боли (вынужденная перемена положения тела).
Кожные покровы чаще всего обычной окраски, в редких случаях (при синдроме холестаза) – иктеричны или выявляется иктеричность склер.
Хронические холециститы – заболевания тучных людей, поэтому часто выявляются признаки ожирения.
Осмотр области живота. Можно выявить гиперпигментацию кожи в правой подреберной области – результат частого применения грелок. Это характерно для больных с гиперфункцией желчного пузыря и сфинктера Одди. При интенсивном болевом синдроме можно обнаружить снижение участия правой половины живота в акте дыхания.
Пальпация. Болезненность и напряжение брюшной стенки в правом подреберье, симптомы Кера, Мерфи, Георогиевского- Мюсси, Йонаша, Харитонова, Боаса.
Перкуссия. Определяются положительные симптомы Грекова – Ортнера, Лепене. Размеры печени не увеличены.
7. Желчно-каменная болезнь (ЖКБ), холелитиаз
ЖКБ (холелитиаз) - это обменное заболевание гепато-билиарной системы, характеризующееся образованием камней в желчном пузыре или желчных протоках.
Этиологические факторы
Холецистит холангит.
Застой желчи вследствие ДРБТ.
Нарушения метаболизма билирубина и холестерина – веществ, плохо растворимых в воде и эмульгируемых желчными кислотами.
Увеличение в желчи билирубина или холестерина, а также снижение концентрации желчных кислот ведет к камнеобразованию.
Обмен холестерина нарушается при:
Гипербилирубинемия характерна для гемолитических анемий.
К развитию ЖКБ предрасполагают:
беременность;
нерегулярное питание;
малоподвижный образ жизни; избыточная масса тела;
перенесенные брюшной тиф, сальмонеллез, малярия, вирусный гепатит;
богатая животными жирами пища.
Желчные камни являются следствием выпадения в осадок и кристаллизации главных составных частей желчи, билирубина и холестерина. Камни бывают:
холестериновые – состоят в основном из холестерина;
пигментные - состоят из билирубина;
известковые – имеют значительные включения солей кальция;
смешанные – состоят из холестерина, билирубина, кальция;
сложные – ядро камня составляет холестерин, а оболочка образована кальцием, билирубином, холестерином.
Клиника
Клиника ЖКБ может быть различной.
В одних случаях при диспептической форме заболевания больные жалуются на:
ощущение тяжести в правом подреберье и в эпигастрии;
отрыжку воздухом;
неустойчивый стул;
вздутие живота;
чувство горечи во рту;
непереносимость жирной или острой пищи.
Эти симптомы чаще всего возникают после погрешностей в диете (употребление жирного, острого, жареного, алкоголя) или (реже) наблюдаются постоянно.
В других случаях при болевой торпидной форме больных беспокоят: тупые неинтенсивные ноющие боли в правом подреберье и эпигастрии. Боли усиливаются после нарушения диеты, интенсивных физических нагрузок, психоэмоциональных стрессов, при движениях, ходьбе, тряской езде. Боли иррадиируют в правую лопатку, плечо, правую половину шеи, ключицу. Характерны также диспептические явления - признаки печеночной диспепсии и астенизация – слабость, недомогание, раздражительность, снижение работоспособности.
При объективном исследовании у больных с названными формами ЖКБ выявляются те же данные, что и при хроническом холецистите, так как эти формы заболевания характеризуются клинической симптоматикой, обусловленной главным образом сопутствующими хроническим холециститом или моторными ДРБТ. Камни, в данном случае, обычно крупные, мало способные к перемещениям, не вызывают нарушений оттока желчи и располагаются в «немой» зоне пузыря - в области его дна.
Болевая приступообразная форма ЖКБ
При наличии в желчном пузыре или желчных протоках мелких камней, способных к перемещениям, постоянно существует угроза возникновения нарушения оттока желчи. Такая ситуация возникает при застревании камня в области шейки пузыря, в пузырном протоке, в области сфинктера Одди или Люткенса. При этом отмечается повышение давления в желчевыводящих путях, их растяжение и спазмы, что проявляется как болевая приступообразная форма болезни.
Болевая приступообразная форма болезни – наиболее яркое и типичное проявление ЖКБ. Она проявляется приступами желчной (печеночной) колики.
У больных внезапно возникает приступ болей в правом подреберье и эпигастрии. Боли очень интенсивные, носят колющий, режущий, раздирающий характер. Иррадиируют в правую подлопаточную зону, в правое плечо, область шеи, челюсть, за грудину, иногда в область сердца.
Во время приступа болей больные беспокойны, мечутся, стонут, кричат. Длительность болей различна – от нескольких часов до нескольких суток (2-6 ч.).
Боли сопровождаются тошнотой, не приносящей облегчения рвотой, часто с примесью желчи, ощущением горечи во рту, сухостью, жаждой, вздутием живота. Нередко возникает лихорадка рефлекторного генеза, исчезающая после окончания приступа.
Боли провоцируются погрешностями в диете, приемом алкоголя, физической нагрузкой, психическим перенапряжением, у женщин могут провоцироваться менструацией.
Объективные данные
Осмотр. Больные часто тучные, повышенного веса. Нередки ксантелазмы в области верхнего века. Во время приступа больные мечутся, пытаясь найти положение, уменьшающее боль.
У отдельных больных имеет место желтуха кожи и склер. Желтуха подпеченочная (механическая), свойственная длительным приступам болей. Язык сухой, обложен.
Живот умеренно вздут, в акте дыхания мало участвует.
Пальпация живота. В правом подреберье выявляется мышечное напряжение, резкая болезненность.
Резко положительны все пальпаторные и перкуторные симптомы, характерные для холецистита (см. выше).
Лабораторная и инструментальная диагностика ЖКБ.
УЗИ. Основной метод диагностики ЖКБ. Выявляются камни в желчном пузыре – эхоплотные образования. Визуализируются камни эхотенью уже начиная с диаметра в 1-2 мм. Часто выявляются признаки холецистита.
Рентгенологическое исследование. Обзорная рентгенография брюшной полости. Диагностируются пигментные и известковые камни в виде плотных тел в правом подреберье в зоне проекции желчного пузыря.
Рентгенконтрастные исследования - пероральная холецистография или внутривенная холецистохолангиография. Характерны дефекты наполнения в просвете желчного пузыря, признаки холецистита.
Общий анализ крови. Во время печеночной колики и спустя несколько часов после ее определяется нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом ядерной формулы нейтрофилов влево.
Биохимический анализ крови. У больных часто можно обнаружить повышение уровня холестерина, а после приступов колики – увеличение уровня билирубина за счет прямой фракции, активности щелочной фосфатазы, Aл АТ.
studfiles.net
Клиническая картина острого холецистита
Острый холецистит развивается преимущественно у лиц старше 50 лет, больные пожилого и старческого возрастов составляют более 50% заболевших. Соотношение мужчин и женщин среди пациентов составляет 1:5.
Острый холецистит возникает внезапно с появления интенсивных болей в животе. Развитию острых воспалительных явлений в жёлчном пузыре нередко предшествует приступ жёлчной колики. Боли носят постоянный характер, по мере прогрессирования заболевания их интенсивность нарастает. Они локализуются в правом подреберье и эпигастральной области, иррадиируют в правую надключичную область, плечо или лопатку. Иногда боли иррадиируют в область сердца, что можно расценить как приступ стенокардии (холецистокардиальный синдром СП. Боткина).
Постоянные симптомы острого холецистита — тошнота и повторная рвота, не приносящая облегчения больному. Повышение температуры тела отмечают с первых дней заболевания, её характер зависит от глубины патоморфологических изменений в жёлчном пузыре. Для деструктивных форм характерен озноб.
Кожные покровы обычной окраски. Умеренная желтизна склер может быть обусловлена переходом воспаления с жёлчного пузыря на печень и развитием локального гепатита. Появление яркой желтухи кожи и склер указывает на механический характер внепечёноч- ного холестаза. Частота пульса колеблется от 80 до 120 в минуту и выше. Частый пульс — грозный симптом, свидетельствующий о тяжёлых воспалительных изменениях в жёлчном пузыре и брюшной полости.
Специфические симптомы заболевания:
- Ортнера — болезненность при поколачивании правой рёберной дуги ребром кисти;
- Мерфи — непроизвольная задержка дыхания на вдохе при пальпации правого подреберья;
- Кера — боль на высоте вдоха во время пальпации правого подреберья;
- Мюсси—Георгиевского (френикус-симптом) — болезненность при надавливании пальцем между ножками правой грудино-ключично- сосцевидной мышцы;
- Щёткина—Блюмберга — в случае вовлечения в воспалительный процесс брюшины.
Частота выявления перечисленных симптомов неодинакова, она зависит от характера морфологических изменений в жёлчном пузыре и перехода воспаления на брюшину. Состояние больного может быть различным, что определяется формой заболевания.
Савельев В.С.
Хирургические болезни
medbe.ru
Холецистит. Клиническая картина | Gastro-Doctor.RU
Холецистит. Клиническая картина
Острый холецистит
Клинические проявления острого холецистита, как калькулезного, так и некалькулезного, характеризуются как обострение хронического холецистита, наступающее иногда внезапно на фоне нормального здоровья.
Главным признаком заболевания является боль, носящая характер печеночной (желчной) колики. Колика возникает внезапно в правом подреберье, часто ночью и носит схваткообразный характер со смещением в поясницу справа, правое плечо и лопатку, правую половину шеи и лица. Боль связана с судорожными сокращениями пузыря, вызванными обтурацией (закупоркой) пузырного протока камнем, воспалительным процессом. Рубцовыми изменениями, дискинезией шейки пузыря! Боли сопровождаются тошнотой и рвотой не приносящей облегчения, иногда замедлением частоты сердечных сокращений и повышением температуры.
Боли бывают настолько сильными, что больные теряют сознание. Смещаясь в левую половину грудной клетки, боль может вести к аритмии (холецистокардиальный синдром).Приступ болей при холецистите может длиться от нескольких часов до 1—2 недель. Сначала боли острые, затем их интенсивность снижается, они становятся постоянными и тупыми.
В случае возникновения острого холецистита на фоне хронического холецистита приступу болей в течение нескольких дней могут предшествовать чувство тяжести в верхней части живота, тошнота, дискомфорт. Приступу холецистита предшествуют погрешности в диете, физические и эмоциональные перегрузки.
В зависимости от характера воспалительного процесса течение острого холецистита имеет свои особенности. Катаральный холецистит отличается доброкачественным течением: боль быстро исчезает, температура нормализуется, общее состояние выравнивается. Но он может перейти и в гнойный холецистит. Тогда температура повышается до 38—39° С, появляются слабость и симптомы интоксикации. Общее состояние тяжелое, болевой синдром продолжительный. Наиболее тяжелой формой острого холецистита является гангренозный холецистит. Локальная боль может отсутствовать из-за некротического процесса в стенке желчного пузыря. Нарастают интоксикация и перитонеальные явления, обостряется гепатит.
Длительность течения острого холецистита — от 2—3 недель до 2—3 месяцев. Имеются случаи атипичного течения, особенно у пожилых людей с калькулезным холециститом.
У детей обычно бывает некалькулезный холецистит. Увеличивается печень, отмечаются вздутие и боли в животе, симптомы, раздражения брюшины, общая интоксикация.
Хронический холецистит
Горечь во рту — один из признаков начальной стадии хронического холецистита; отмечаются также чувство дискомфорта и умеренная боль в правом подреберье. Интенсивность боли зависит от степени тяжести воспалительного процесса в желчном пузыре и сопутствующей дискинезии. Дискинезия по гипотоническому типу дает боль постоянную и несильную, при дискинезии по гипертоническому типу появляется резкая боль приступообразного характера, напоминающая желчную колику. Боли смещаются в правую поясничную область, правое плечо и лопатку.
Отмечаются расстройства пищеварения (отрыжка, тошнота, рвота). Температура тела повышена.
Хронический холецистит протекает с периодическими обострениями и ремиссиями. В зависимости от особенностей течения выделяют скрытую и рецидивирующую формы заболевания.
gastro-doctor.ru
Острый холецистит. Клиническая картина и диагностика. Формы острого холецистита.
Острый холецистит — воспаление желчного пузыря. Острое воспаление желчного пузыря является одним из наиболее частых осложнений желчнокаменной болезни. Острый холецистит при желчнокаменной болезни называют «каменным» в противоположность «бескаменному»,возникающему при отсутствии камней в желчном пузыре.
Клиническая картина и диагностика.
Различают следующие клиникоморфологические формы острого холецистита: катаральный, флегмонозный и гангренозный (с перфорацией желчного пузыря или без нее).
Катаральный холецистит
холецистит характеризуют интенсивные постоянные боли в правом подреберье, эпигастральной области с иррадиацией в правую лопатку, плечо, правую половину шеи. В начале заболевания боли могут носить приступообразный характер за счет усиленного сокращения стенки желчного пузыря’, направленного на ликвидацию окклюзии шейки пузыря или пузырного протока. Часто возникает рвота желудочным, а затем дуоденальным содержимым, не приносящая пациенту облегчения. Температура тела повышается до субфебрильных цифр. Развивается умеренная тахикардия до 80—90 ударов в 1 мин, иногда наблюдается некоторое повышение артериального давления. Язык влажный, может быть обложен беловатым налетом. Живот участвует в акте дыхания, отмечается лишь некоторое отставание верхних отделов правой половины брюшной стенки в акте дыхания.При пальпации и перкуссии живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря. Напряжение мышц брюшной стенки отсутствует или выражено незначительно.
Симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского—Мюсси положительные. У 20 %больных можно прощупать увеличенный, умеренно болезненный желчный пузырь. В анализе крови отмечают умеренный лейкоцитоз (10—12).Катаральный холецистит, как и печеночную колику, у большинства больных провоцируют погрешности в диете. В отличие от колики приступ острого катарального€ холецистита бывает более продолжительным (до нескольких суток) и сопровождается неспецифическими симптомами воспалительного процесса (гипертермия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ).
Флегмонозный холецистит
имеет более выраженную клиническую симптоматику: боли значительно интенсивнее, чем при катаральной форме воспаления, усиливаются при дыхании, кашле, перемене положения тела. Чаще возникают тошнота и многократная рвота, ухудшается общее состояние больного, температура тела достигает фебрильных цифр, тахикардия возрастает до 100 ударов в 1 мин и более. Живот несколько вздут за счет пареза кишечника, при дыхании больной щадит правую половину брюшной стенки, кишечные шумы ослаблены. При пальпации и перкуссии живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, здесь же отмечается выраженная мышечная защита; нередко можно определить воспалительный инфильтрат или увеличенный болезненный желчный пузырь. При исследовании
определяются положительный симптом Щеткина—Блюмберга в правом верхнем квадранте живота, симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского—Мюсси, лейкоцитоз до 12—18 • 109/л со сдвигом формулы влево, увеличениеСОЭ.
Отличительным признаком флегмонозного процесса является переход воспаления на париетальную брюшину. Отмечается увеличение желчного пузыря: стенка его утолщена, багрово-синюшного цвета. На покрывающей его брюшинеимеется фибринозный налет, в просвете — гнойный экссудат.Если при катаральной форме острого холецистита при микроскопическом исследовании отмечают лишь начальные признаки воспаления (отек стенки пузыря, гиперемия), то при флегмонозном холецистите выявляют выраженную инфильтрацию стенки пузыря лейкоцитами, пропитывание тканей гнойным экссудатом, иногда с образованием мелких гнойников в стенке пузыря.
Гангренозный холецистит
обычно является продолжением флегмонозной стадии воспаления, когда естественные защитные механизмы организма не в состоянии ограничить распространение вирулентной микрофлоры. На первый план выступают симптомы выраженной интоксикации с явлениями местного или общего гнойного перитонита, что особенно выражено при перфорации стенки желчного пузыря.
Гангренозную форму воспаления наблюдают чаще у людей пожилого и старческого возраста со сниженными регенеративными способностями тканей, снижением реактивности организма и нарушением кровоснабжения стенки желчного пузыря за счет атеросклеротического поражения абдоминальной части аорты и ее ветвей.
При переходе воспалительного процесса в гангренозную форму может наступить некоторое уменьшение болевых ощущений и кажущееся улучшение общего состояния больного. Это связано с гибелью чувствительных нервных окончаний в желчном пузыре. Однако довольно быстро этот период мнимого благополучия сменяют нарастающая интоксикация и симптомы распространенного перитонита. Состояние больных становится тяжелым,они вялы, заторможены.
Температура тела фебрильная, развивается выраженная тахикардия (до 120 ударов в 1 мин и более), дыхание учащенное и поверхностное. Язык сухой, живот вздут за счет пареза кишечника, правые его отделы не участвуют в акте дыхания, перистальтика резко угнетена, а при распространенном перитоните отсутствует. Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки становится более выраженным, выявляются симптомы раздражения брюшины. Перкуторно иногда определяют притупление звука над правым латеральным каналом живота. В анализах крови и мочи высокий лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, нарушение электролитного состава крови и кислотно-основного состояния, в моче протеинурия, цилиндрурия (признаки деструктивного воспаления и тяжелой интоксикации).
Острый холецистит у лиц пожилого и особенно старческого возраста со снижением обшей реактивности организма и наличием сопутствующих заболеваний имеет стертое течение: нередко отсутствуют интенсивные болевые ощущения, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки не выражено, нет высокого лейкоцитоза. В связи с этим возникают довольно серьезные затруднения в диагностике острого холецистита, оценке состояния и выборе метода лечения.В типичных случаях диагностика острого холецистита не представляет серьезных проблем. Вместе с тем сходная клиническая картина может возникать при остром аппендиците, остром панкреатите, перфоративной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, почечной колике и некоторых других острых заболеваниях органов брюшной полости.Среди инструментальных способов диагностики острого холецистита ведуща роль принадлежит ультразвуковому исследованию, при котором можновыявить утолщение стенки желчного пузыря, конкременты в его просвете, экссудат в подпеченочном пространстве.
Из инвазивных методов исследования большое распространение получила лапароскопия, позволяющая визуально оценить характер морфологических изменений в желчном пузыре.Оба этих способа могут быть использованы и в качестве лечебных процедурв сочетании с пункцией желчного пузыря и его наружным дренированием.
Лечение.
Все больные острым холециститом должны находиться в стационаре под постоянным наблюдением хирурга. При наличии симптомов местного или распространенного перитонита показана экстренная операция.В остальных случаях проводят консервативное лечение. Ограничивают прием пищи, разрешая лишь щелочное питье (кислое желудочное содержимое,белки и жиры стимулируют выделение кишечных гормонов, усиливающих моторную деятельность желчного пузыря и секреторную активность поджелудочной железы).
Для уменьшения болей применяют ненаркотические анальгетики.Наркотические анальгетики применять нецелесообразно, так как выраженное аналгезирующее действие препаратов может, значительно уменьшив болевые ощущения, затушевать объективные признаки воспаления (перитонеальные симптомы), затруднить диагностику. Кроме того, наркотические анальгетики, вызывая спазм сфинктера Одди, способствуют развитию желчной гипертензии и нарушению оттока панкреатического сока, что крайне нежелательно при остром холецистите.Болевые ощущения могут быть уменьшены благодаря применению холинолитических спазмолитических (атропин, платифиллин, баралгин, но-шпа’ и т. п.) средств. На область правого подреберья кладут пузырь со льдом для уменьшения кровенаполнения воспаленного органа. Применение теплой грелки абсолютно недопустимо, так как при этом значительно увеличивается кровенаполнение желчного пузыря, что ведет к дальнейшему прогрессированию воспалительного процесса и развитию деструктивных изменений.Для подавления активности микрофлоры назначают антибиотики широкого спектра действия, за исключением препаратов тетрациклинового ряда, обладающих гепатотоксическими свойствами. Для дезинтоксикации и парентерального питания назначают инфузионную терапию в общем объеме не менее 2—2,5 л растворов в сутки.На фоне лечения проводят постоянное наблюдение за больным: фиксируют изменения субъективных ощущений и объективных симптомов болезни.
Целесообразно вести индивидуальную карту наблюдения, в которой отмечают через каждые 3—4 ч частоту пульса, величину артериального давления, температуру тела, количество лейкоцитов в крови. Таким образом, оценивают эффективность проводимого лечения, судят о течении воспалительного процесса.
При остром холецистопанкреатите комплекс лекарственной терапии должен включать также препараты, применяемые для лечения острого панкреатита.У большинства пациентов возможно купирование приступа острого холецистита.
В процессе наблюдения и лечения необходимо обследовать больного;для выявления конкрементов в желчном пузыре — произвести УЗИ.При их обнаружении и отсутствии противопоказаний (тяжелые заболевания жизненно важных органов) больного целесообразно оперировать в плановом порядке через 24—72 ч или через 2—3 нед после стихания острого приступа.Если на фоне проводимого лечения острого холецистита в течение 48—72 ч состояние больного не улучшается, продолжаются или усиливаются боли в животе и защитное напряжение брюшной стенки, учащается пульс, сохраняется на высоком уровне или поднимается температура, увеличивается лейкоцитоз, то показано срочное хирургическое вмешательство для предупреждения перитонита и других тяжелых осложнений.В последние годы для лечения острого холецистита у больных с повышенным операционным риском успешно применяют пункции и наружное дренирование желчного пузыря. Под контролем лапароскопа или УЗИ пунктируют желчный пузырь, через ткань печени эвакуируют его инфицированное содержимое (желчь, гной), после чего в просвете пузыря устанавливают гибкий пластмассовый катетер для аспирации содержимого и местного введения антибиотиков. Это позволяет остановить развитие воспалительного процесса, деструктивных изменений в стенке желчного пузыря, быстро добиться положительного клинического эффекта, избежать вынужденных,рискованных для больного оперативных вмешательств на высоте процесса и не производить оперативное вмешательство без надлежащей предоперационной подготовки.
Ситуация значительно усложняется при развитии обтурационной желтухи на фоне острого холецистита. Болезнь может осложниться холангитом,повреждением гепатоцитов, дальнейшим усугублением интоксикации, развитием печеночно-почечной недостаточности. Обтурационная желтуха развиваетсянередко у лиц пожилого и старческого возраста, компенсаторные возможности организма которых весьма ограничены, и оперативное вмешательство на фоне острого холецистита представляет большой риск. В этой ситуации перспективной является срочная эндоскопическая папиллотомия.Через биопсийный канал дуоденоскопа в большой сосочек двенадцатиперстной кишки вводят тонкую канюлю, после чего с помощью специального папиллотома рассекают его верхнюю стенку. При этом конкременты из протоков либо отходят самостоятельно, либо их удаляют специальными щипчиками с помощью петли (корзинки) Дормиа или зонда Фогарти. Такая манипуляция позволяет ликвидировать желчную и панкреатическую гипертензию, уменьшить желтуху и интоксикацию. В последующем выполняют операцию на желчном пузыре в плановом порядке.
Холецистэктомия
— основное оперативное вмешательство, выполняемое при остром холецистите. Удаление желчного пузыря может представлять значительные трудности в связи с выраженными воспалительными изменениями в окружающих его тканях. Поэтому рекомендуют удалять пузырь»от дна». Холецистэктомия при наличии показаний должна быть дополнена интраоперационным исследованием внепеченочных желчных протоков(холангиографией).
При обнаружении холедохолитиаза или стеноза терминального отдела общего желчного протока производят те же манипуляции, которые принято делать в аналогичных случаях при плановых операциях у больных хроническим калькулезным холециститом (холедохотомия, Т-образный дренаж и др.). В брюшной полости оставляют дренаж для контроля за крово- и желчеистечением.
Летальность после холецистэктомии, выполненной по поводу острого холецистита, составляет 6—8 %, достигая улиц пожилого и старческого возраста 15-20 %.
Х о л е ц и с т о с т о м и я с удалением конкрементов и инфицированного содержимого желчного пузыря показана в редких случаях, в качестве вынужденной меры при общем тяжелом состоянии пациента и массивном воспалительном инфильтрате вокруг желчного пузыря, особенно у лиц пожилого и старческого возраста. Эта операция позволяет лишь ликвидировать острые воспалительные изменения в стенке желчного пузыря. В отдаленные сроки после операции, как правило, в желчном пузыре вновь образуются конкременты и больных приходится оперировать повторно.
alexmed.info
Клиническая картина хронического холецистита.
Клиническая картина хронического холецистита обусловлена:
- воспалением слизистой оболочки желчного пузыря;
- наличием ДРБТ;
- нарушением поступления желчи в 12-перстную кишку.
Клиническая картина хронического некалькулезного холецистита складывается из нескольких синдромов.
1. Синдром дисфункции желчного пузыря и сфинктера Одди
2. Синдром печеночной диспепсии.
3. Синдром холестаза.
4. Воспалительно-интоксикационный синдром.
Жалобы. Боли в правом подреберье с иррадиацией в шею, правое плечо, правую лопатку, спину, реже – в область сердца, обычно возникающие после приема алкоголя, жирной и жареной пищи, сопровождающиеся тошнотой, рвотой, горечью и сухостью во рту, вздутием живота, поносами или запорами (боли более сильные и более длительные, чем при ДРБТ), отрыжка ''горьким'', лабильность настроения, повышенная раздражительность, утомляемость, астенизация, познабливание, повышение температуры тела, редко – кожный зуд.
Анамнез. Имеет значение отягощенный аллергологический, семейный анамнез, указания о болезнях органов пищеварения (в том числе инфекционных), о болезнях нейроэндокринных и обменных, о воспалительных заболеваниях ЛОР-органов и стоматологических.
Объективное исследование пациентов
Общий осмотр.
Состояние пациентов, обычно, удовлетворительное. Сознание не нарушено.
Положение пациента чаще всего активное, при интенсивном болевом синдроме может быть вынужденным:
3) лежа на правом боку с поджатыми к животу ногами, согнутыми в коленных суставах;
4) при печеночной колике больной может метаться в постели, пытаясь найти удобное положение тела, облегчающее боли (вынужденная перемена положения тела).
Кожные покровы чаще всего обычной окраски, в редких случаях (при синдроме холестаза) – иктеричны или выявляется иктеричность склер.
Хронические холециститы – заболевания тучных людей, поэтому часто выявляются признаки ожирения.
Осмотр области живота. Можно выявить гиперпигментацию кожи в правой подреберной области – результат частого применения грелок. Это характерно для пациентов с гиперфункцией желчного пузыря и сфинктера Одди. При интенсивном болевом синдроме можно обнаружить снижение участия правой половины живота в акте дыхания.
Пальпация. Болезненность и напряжение брюшной стенки в правом подреберье, симптомы Кера, Мерфи, Георогиевского- Мюсси, Йонаша, Харитонова, Боаса.
Перкуссия. Определяются положительные симптомы Грекова – Ортнера, Лепене. Размеры печени не увеличены.
7.Желчно-каменная болезнь (ЖКБ), холелитиаз.
Желчнокаменная болезнь (ЖКБ) — обменное заболевание гепатобилиарной системы, характеризующееся образованием желчных камней в печеночных желчных протоках (внутрипеченочный холелитиаз), в общем желчном протоке (холедохолитиаз) или в желчном пузыре (холецистолитиаз) (П. Я. Григорьев, 1993).
В образовании желчных камней принимают участие 3 основных фактора: нарушение обмена холестерина с перенасыщением желчи холестерином, инфицирование желчи, застой желчи.
Классификация
На III съезде гастроэнтерологов России рекомендована классификация желчнокаменной болезни, предложенная А. А. Ильченко в 2002 г., в которой выделены 4 стадии.
I. — стадия начальная или предкаменная
А) густая, неоднородная желчь;
Б) формирование билиарного сладжа
• с наличием микролитов,
• с наличием замазкообразной желчи,
• сочетание замазкообразной желчи с микролитами.
II .— стадия сформировавшихся желчных камней
A) по локализации:
• в желчном пузыре,
• в общем желчном протоке,
• в печеночных протоках; Б) по количеству конкрементов:
• одиночные,
• множественные;
B) по составу:
• холестериновые,
• пигментные,
• смешанные;
Г) по клиническому течению:
• латентное течение,
• с наличием клинических симптомов,
Этиологические факторы
1. Холецистит холангит.
2. Застой желчи вследствие ДРБТ.
3. Нарушения метаболизма билирубина и холестерина – веществ, плохо растворимых в воде и эмульгируемых желчными кислотами.
Увеличение в желчи билирубина или холестерина, а также снижение концентрации желчных кислот ведет к камнеобразованию.
Обмен холестерина нарушается при:
- ожирении;
- сахарном диабете;
- гиперлипопротеинемиях;
- подагре.
Гипербилирубинемияхарактерна для гемолитических анемий.
К развитию ЖКБ предрасполагают:
- беременность;
- нерегулярное питание;
- малоподвижный образ жизни; избыточная масса тела;
- перенесенные брюшной тиф, сальмонеллез, малярия, вирусный гепатит;
- богатая животными жирами пища.
Желчные камни являются следствием выпадения в осадок и кристаллизации главных составных частей желчи, билирубина и холестерина. Камни бывают:
- холестериновые – состоят в основном из холестерина;
- пигментные - состоят из билирубина;
- известковые – имеют значительные включения солей кальция;
- смешанные – состоят из холестерина, билирубина, кальция;
- сложные – ядро камня составляет холестерин, а оболочка образована кальцием, билирубином, холестерином.
Клиника
Начальная (предкаменная) стадия ЖКБ в настоящее время выявляется, прежде всего, с помощью УЗИ по макроскопическим изменениям желчи. Изменения структуры желчи, по данным УЗИ желчного пузыря, могут быть представлены в виде густой неоднородной желчи или в виде нескольких вариантов билиарного сладжа.
Выделяют 3 основных варианта билиарного сладжа.
1. Микролитиаз — взвесь гиперэхогенных частиц в виде точечных, единичных или множественных, смещаемых гиперэхогенных образований, не дающих акустических теней (эти тени при наличии сформировавшегося камня выявляются после изменения положения тела пациента).
2. Замазкообразная желчь — эхонеоднородная желчь с наличием в ней сгустков разной плотности, смещаемых, не дающих акустической тени.
3. Сочетание замазкообразной желчи с микролитами.
В I стадии ЖКБ при исследовании порции В желчи, полученной при дуоденальном зондировании, выявляются признаки литогенности желчи: она перенасыщена холестерином, в ней снижено содержание лецитина, фосфолипидов, желчных кислот, обнаруживаются холестериновые «хлопья», кристаллы и их преципитаты («песок»), нарушены мицеллярные свойства желчи.
В I стадии ЖКБ нет клинических и рентгенологических симптомов, указывающих на наличие камней в желчевыводящей системе.
Клиника II стадии ЖКБ (сформировавшихся желчных камней) может быть различной.
В одних случаях при диспептической форме заболевания пациенты жалуются на:
- ощущение тяжести в правом подреберье и в эпигастрии;
- отрыжку воздухом;
- неустойчивый стул;
- вздутие живота;
- чувство горечи во рту;
- непереносимость жирной или острой пищи.
Эти симптомы чаще всего возникают после погрешностей в диете (употребление жирного, острого, жареного, алкоголя) или (реже) наблюдаются постоянно.
В других случаях при болевой торпидной форме пациентов беспокоят: тупые неинтенсивные ноющие боли в правом подреберье и эпигастрии. Боли усиливаются после нарушения диеты, интенсивных физических нагрузок, психоэмоциональных стрессов, при движениях, ходьбе, тряской езде. Боли иррадиируют в правую лопатку, плечо, правую половину шеи, ключицу. Характерны также диспептические явления - признаки печеночной диспепсии и астенизация – слабость, недомогание, раздражительность, снижение работоспособности.
При объективном исследовании у пациентов с названными формами ЖКБ выявляются те же данные, что и при хроническом холецистите, так как эти формы заболевания характеризуются клинической симптоматикой, обусловленной главным образом сопутствующими хроническим холециститом или моторными ДРБТ. Камни, в данном случае, обычно крупные, мало способные к перемещениям, не вызывают нарушений оттока желчи и располагаются в «немой» зоне пузыря - в области его дна.
infopedia.su
Клиническая картина (острый холецистит) - Холецистит - Х - Медицинская энциклопедия - Medkurs.ru
Клинические проявления острого холецистита, как калькулезного, так и некалькулезного, характеризуются как обострение хронического холецистита, наступающее иногда внезапно на фоне нормального здоровья.
Главным признаком заболевания является боль, носящая характер печеночной (желчной) колики. Колика возникает внезапно в правом подреберье, часто ночью и носит схваткообразный характер со смещением в поясницу справа, правое плечо и лопатку, правую половину шеи и лица. Боль связана с судорожными сокращениями пузыря, вызванными обтурацией (закупоркой) пузырного протока камнем, воспалительным процессом, рубцовыми изменениями, дискинезией шейки пузыря. Боли сопровождаются тошнотой и рвотой, не приносящей облегчения, иногда замедлением частоты сердечных сокращений и повышением температуры. Боли бывают настолько сильными, что больные теряют сознание. Смещаясь в левую половину грудной клетки, боль может вести к аритмии (холецистокардиальный синдром).
Приступ болей при холецистите может длиться от нескольких часов до 1-2 недель. Сначала боли острые, затем их интенсивность снижается, они становятся постоянными и тупыми.
В случае возникновения острого холецистита на фоне хронического холецистита приступу болей в течение нескольких дней могут предшествовать чувство тяжести в верхней части живота, тошнота, дискомфорт. Приступу холецистита предшествуют погрешности в диете, физические и эмоциональные перегрузки.
В зависимости от характера воспалительного процесса течение острого холецистита имеет свои особенности.
Катаральный холецистит отличается доброкачественным течением:
- боль быстро исчезает;
- температура нормализуется;
- общее состояние выравнивается.
Но он может перейти и в гнойный холецистит. Тогда температура повышается до 38-39 °С, появляются слабость и симптомы интоксикации. Общее состояние тяжелое, болевой синдром продолжительный. Наиболее тяжелой формой острого холецистита является гангренозный холецистит. Локальная боль может отсутствовать из-за некротического процесса в стенке желчного пузыря. Нарастают интоксикация и перитонеальные явления, обостряется гепатит.
Длительность течения острого холецистита — от 2-3 недель до 2-3 месяцев. Имеются случаи атипичного течения, особенно у пожилых людей с калькулезным холециститом.
У детей обычно бывает некалькулезный холецистит. Увеличивается печень, отмечаются вздутие и боли в животе, симптомы раздражения брюшины, общая интоксикация.
Далее по теме:
www.medkurs.ru
Клиническая картина острого холецистита — КиберПедия
Различают следующие клинико-морфологические формы острого холецистита: катаральный, флегмонозный и гангренозный (с перфорацией желчного пузыря или без нее). [5]
Катаральный холециститхарактеризуют интенсивные постоянные боли в правом подреберье, эпигастральной области с иррадиацией в правую лопатку, плечо, правую половину шеи. В начале заболевания боли могут носить приступообразный характер за счет усиленного сокращения стенки желчного пузыря', направленного на ликвидацию окклюзии шейки пузыря или пузырного протока.
Часто возникает рвота желудочным, а затем дуоденальным содержимым, не приносящая пациенту облегчения. Температура тела повышается до субфебрильных цифр. Развивается умеренная тахикардия до 80—90 ударов в 1 мин, иногда наблюдается некоторое повышение артериального давления. Язык влажный, может быть обложен беловатым налетом. Живот участвует в акте дыхания, отмечается лишь некоторое отставание верхних отделов правой половины брюшной стенки в акте дыхания. При пальпации и перкуссии живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, особенно в области проекции желчного пузыря. Напряжение мышц брюшной стенки отсутствует или выражено незначительно. Симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского—Мюсси положительные.
У 20% больных можно прощупать увеличенный, умеренно болезненный желчный пузырь. В анализе крови отмечают умеренный лейкоцитоз (10—12 • 109/л).
Катаральный холецистит, как и печеночную колику, у большинства больных провоцируют погрешности в диете. В отличие от колики приступ острого катарального холецистита бывает более продолжительным (до нескольких суток) и сопровождается неспецифическими симптомами воспалительного процесса (гипертермия, лейкоцитоз, увеличение СОЭ). [5]
Флегмонозный холецистит имеет более выраженную клиническую симптоматику: боли значительно интенсивнее, чем при катаральной форме воспаления, усиливаются при дыхании, кашле, перемене положения тела. Чаще возникают тошнота и многократная рвота, ухудшается общее состояние больного, температура тела достигает фебрильных цифр, тахикардия возрастает до 100 ударов в 1 мин и более. Живот несколько вздут за счет пареза кишечника, при дыхании больной щадит правую половину брюшной стенки, кишечные шумы ослаблены. При пальпации и перкуссии живота возникает резкая болезненность в правом подреберье, здесь же отмечается выраженная мышечная защита; нередко можно определить воспалительный инфильтрат или увеличенный болезненный желчный пузырь. При исследовании определяются положительный симптом Щеткина—Блюмберга в правом верхнем квадранте живота, симптомы Ортнера, Мерфи, Георгиевского—Мюсси, лейкоцитоз до 12—18 • 109/л со сдвигом формулы влево, увеличение СОЭ.
Отличительным признаком флегмонозного процесса является переход воспаления на париетальную брюшину. Отмечается увеличение желчного пузыря: стенка его утолщена, багрово-синюшного цвета. На покрывающей его брюшине имеется фибринозный налет, в просвете — гнойный экссудат. Если при катаральной форме острого холецистита при микроскопическом исследовании отмечают лишь начальные признаки воспаления (отек стенки пузыря, гиперемия), то при флегмонозном холецистите выявляют выраженную инфильтрацию стенки пузыря лейкоцитами, пропитывание тканей гнойным экссудатом, иногда с образованием мелких гнойников в стенке пузыря.
Гангренозный холецистит обычно является продолжением флегмонозной стадии воспаления, когда естественные защитные механизмы организма не в состоянии ограничить распространение вирулентной микрофлоры. На первый план выступают симптомы выраженной интоксикации с явлениями местного или общего гнойного перитонита, что особенно выражено при перфорации стенки желчного пузыря. Гангренозную форму воспаления наблюдают чаще у людей пожилого и старческого возраста со сниженными регенеративными способностями тканей, снижением реактивности организма и нарушением кровоснабжения стенки желчного пузыря за счет атеросклеротического поражения абдоминальной части аорты и ее ветвей.
При переходе воспалительного процесса в гангренозную форму может наступить некоторое уменьшение болевых ощущений и кажущееся улучшение общего состояния больного. Это связано с гибелью чувствительных нервных окончаний в желчном пузыре. Однако довольно быстро этот период мнимого благополучия сменяют нарастающая интоксикация и симптомы распространенного перитонита. Состояние больных становится тяжелым, они вялы, заторможены. Температура тела фебрильная, развивается выраженная тахикардия (до 120 ударов в 1 мин и более), дыхание учащенное и поверхностное. Язык сухой, живот вздут за счет пареза кишечника, правые его отделы не участвуют в акте дыхания, перистальтика резко угнетена, а при распространенном перитоните отсутствует.
Защитное напряжение мышц передней брюшной стенки становится более выраженным, выявляются симптомы раздражения брюшины. Перкуторно иногда определяют притупление звука над правым латеральным каналом живота. В анализах крови и мочи высокий лейкоцитоз с резким сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ, нарушение электролитного состава крови и кислотно-основного состояния, в моче — протеинурия, цилиндрурия (признаки деструктивного воспаления и тяжелой интоксикации). [4]
Острый холецистит у лиц пожилого и особенно старческого возраста со снижением обшей реактивности организма и наличием сопутствующих заболеваний имеет стертое течение: нередко отсутствуют интенсивные болевые ощущения, защитное напряжение мышц передней брюшной стенки не выражено, нет высокого лейкоцитоза. В связи с этим возникают довольно серьезные затруднения в диагностике острого холецистита, оценке состояния и выборе метода лечения.
cyberpedia.su
