Музей ЧерномырдинаЭндоскопия при ГЭРБ (гастроэзофагеальной рефлексной болезни). Эндоскопическая картина гэрб
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) (справка для врачей)
ЭГДС необходима для диагностики ГЭРБ с рефлюкс-эзофагитом. При ЭГДС производится определение степени тяжести рефлюкс-эзофагита. Эзофагогастродуоденоскопия проводится для выявления пищевода Баррета, выполнения биопсии, определения степени тяжести стриктуры пищевода.
Около 50-60% пациентов с ГЭРБ не имеют эндоскопических признаков заболевания. Это так называемся ЭГДС-негативная форма ГЭРБ (ГЭРБ без рефлюкс-эзофагита).
Рис. В ходе проведения эзофагогастроденоскопии визуализируется эрозированная, гиперемированная слизистая пищевода (эзофагит). Для подтверждения диагноза проводится гистологическое исследование биоптата, так как эндоскопические данные не всегда коррелируют с результатами гистологии.О степень. Слабо выраженная очаговая или диффузная гиперемия и рыхлость слизистой оболочки пищевода на уровне желудочно-пищеводного соединения (кардии), легкая сглаженность кардии, исчезновение блеска слизистой оболочки дистальных отделов, гиперемия и отек слизистой дистальной части пищевода, отдельные эрозии.
I степень. Наличие одной или более поверхностных эрозий с экссудатом или без него, чаще линейной формы, располагающихся на верхушках складок слизистой оболочки пищевода. Они занимают менее 10% поверхности слизистой дистального сегмента пищевода.
II степень - сливающиеся эрозивные повреждения , занимающие 10-50% окружности дистального отдела пищевода.
III степень. Сливающиеся эрозии, покрытые экссудатом или отторгающимися некротическими массами, которые не распространяются циркуляторно. Объем поражения слизистой дистального отдела пищевода - менее 50%.
Рис. Гистологическая картина биоптата (при исследовании в помощью трансмиссионной электронной фотомикроскопии) пищевода при эрозивном эзофагите.V степень. Глубокие изъязвления и эрозии различных отделов пищевода, стриктуры и фиброз его стенок, короткий пищевод. Глубокие язвы, стенозы пищевода, цилиндрическая метаплазия эпителия слизистой его дистального отдела свидетельствуют о возникновении пищевода Барретта. Пищевод Барретта диагностируется у 8-15% пациентов с ГЭРБ и может малигнизироваться в аденокарциному.
Рис. Гистопатологическая картина биоптата слизистой при пищеводе Баррета.На основании эндоскопической картины выделяют 4 степени выраженности сужения пищевода. При определении степени учитывают протяженность рубцового стеноза пищевода, так как от этого зависит успешность неоперативного расширения стриктуры и адекватного восстановления перорального питания и клинические проявления дисфагии:
- 0 степень - нормальное глотание.
- 1 степень - периодические затруднения при прохождении твердой пищи.
- 2 степень - питание полужидкой пищей.
- 3 степень - питание только жидкой пищей.
- 4 степень - невозможность проглотить слюну.
www.smed.ru
Динамика симптомов и эндоскопической картины при стандартной терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни
О.Ю. Бондаренко, Н.В. Захарова, В.Т. Ивашкин, Т.Л. Лапина, И.В. Маев, А.А. Самсонов, В.И. Симаненков
Современные взгляды на гастроэзофагеальную рефлюксную болезнь (ГЭРБ) сконцентрированы на симптоматике заболевания. Подход к диагностике, лечению и контролю его эффективности, ориентированный на динамику симптоматики, оказывается весьма рациональным. Это обусловлено, в первую очередь, представлением о двух основных типах ГЭРБ:
• рефлюкс-эзофагите, который характеризуется наличием эрозий слизистой оболочки пищевода, выявляемых при эндоскопии;
• эндоскопически негативной рефлюксной болезни (неэрозивной рефлюксной болезни), при которой повреждения слизистой оболочки пищевода - эрозии и язвы, а также пищевод Баррета не обнаруживаются. Так называемые "малые признаки" - отек и геперемия слизистой оболочки пищевода - не расцениваются как однозначные признаки эзофагита [4].
Тяжесть субъективной симптоматики ГЭРБ не коррелирует с тяжестью эндоскопической картины. Так, выраженность изжоги при неэрозивном варианте заболевания может быть столь же сильной, как при множественных эрозиях пищевода. Однако уменьшение симптоматики на фоне лечения оказывается достаточно точным прогностическим показателем его успешности. Для неэрозивной рефлюксной болезни ликвидация проявлений ГЭРБ - решающий критерий эффективности терапии. Для эрозивного эзофагита исчезновение симптомов ГЭРБ (прежде всего изжоги) - достоверный признак заживления эрозий при контрольной эзофагогастродуоденоскопии (ЭГДС), что доказано при лечении ингибиторами протонной помпы (ИПП) [6]. Таким образом, при эрозивном эзофагите в рутинной общетерапевтической практике исчезновение симптоматики может быть расценено врачом как благоприятный признак заживления слизистой оболочки пищевода.
Симптомы ГЭРБ оказывают существенное отрицательное влияние на качество жизни больных [4,7]. Оптимальная терапия этого страдания не только должна обеспечивать заживление эрозий слизистой оболочки пищевода, но и быстро и эффективно ликвидировать субъективные проявления заболевания и, следовательно, улучшать качество жизни.
ИПП париетальных клеток желудка - основной класс лекарственных препаратов в терапии обеих форм ГЭРБ.
Их применение позволяет добиться быстрого улучшения клинической симптоматики и положительной динамики эндоскопических изменений, что показано в исследованиях, отвечающих требованиям медицины, основанной на доказательствах, в первую очередь, на примере омепразола [1-3,51].В настоящей статье представлены результаты открытого несравнительного исследования эффективности и безопасности Ультопа (омепразол производства компании КРКА, Словения) у больных гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью. Исследование выполнялось в следующих центрах:
- клиника пропедевтики внутренних болезней, гастроэнтерлогии и гепатологии им. В.Х. Василенко Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова;
- кафедра пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии Московского государственного медицинского стоматологического университета;
- кафедра терапии и клинической фармакологии Санкт-Петербургской медицинской академии Последипломного образования.
Цель исследования - оценить эффективность (по динамике симптоматики и эндоскопической картины) и безопасность Ультопа у больных с различными формами гастроэзофагеальной рефлюксной болезни - эрозивным эзофагитом и эндоскопически негативной рефлюксной болезнью.
Исследование было проведено в соответствии с протоколом, разработанным компанией КРКА.
При расспросе пациентов, вовлекаемых в исследование, серьезное внимание уделялось анализу симптоматики. Симптомы оценивали по их выраженности в баллах: 0 - отсутствие симптома; 1 - слабо выраженный симптом; 2 - умеренно выраженный симптом; 3 - максимально выраженный симптом. Выделяли ведущие симптомы ГЭРБ. При проведении ЭГДС оценивали состояние слизистой оболочки пищевода согласно классификации Савари-Миллера в модификации Кариссона (1996). При отсутствии эрозий для верификации диагноза эндоскопически негативной рефлюксной болезни проводили суточное мониторирование рН с помощью рН-метра "Гастроскан-24" (Исток-Система, Фрязино).
Больным со степенью эзофагита 0-1 (эндоскопически негативная рефлюксная болезнь пищевода или линейные эрозии, захватывающие менее 10% поверхности слизистой оболочки пищевода) назначали Ультоп в суточной дозе 20 мг утром натощак на 8 нед, при эзофагите II-III-IV степени - в суточной дозе 40 мг утром натощак также на 8 нед.
Результаты исследования обрабатывали с помощью стандартного пакета статистических программ.
Обследовано 120 пациентов - 67 мужчин и 53 женщины в возрасте от 18 до 78 лет, страдающих как эндоскопически негативной ГЭРБ, так и эрозивным эзофагитом, давших согласие на участие в исследовании. В качестве критериев исключения были предусмотрены: терминальная фаза любого заболевания, обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, онкологическое заболевание пищевода и желудка, операции на желудке или другие хирургические вмешательства, которые могут привести к развитию желчного эзофагита. Не включались в исследование больные, которые принимали препараты из группы ИПП в течение предшествующего месяца, те, у кого была повышенная чувствительность к омепразолу или принимавшие препараты с перекрестным к омепразолу метаболизмом (фенитоин, варфарин, диазепам, кетоконазол), а также женщины без адекватной контрацепции, беременные и кормящие.
Длительность ГЭРБ была различной: у 29 (24,2%) пациентов менее года, у 16 (13,3%) - 1-2 года, у 49 (40,8%) - более 2 лет, у 26 (21,7%) больных диагноз был впервые установлен при вовлечении в исследование.
У 100 человек выявлены эрозии пищевода. В соответствии с классификацией Савари-Миллера у 64 из них выявлена I степень эзофагита, у 28 - II степень и у 7 и 1 - соответственно III и IV степень. У 20 больных на основании жалоб, данных ЭГДС и 24-часовой рН-метрии констатирована эндоскопически негативная рефлюксная болезнь.
По степеням эзофагита (при вовлечении в исследование) больные распределялись следующим образом: 0 степень выявлена у 20 (16,7%), I степень зарегистрирована у 64 (53,3%), II степень - у 28 (23,3%), III степень - у 7 (5,9%), IV степень - у 1 (0,8%).
Результаты исследования и их обсуждениеЗавершили исследование согласно протоколу - 113 человек (94,1%), не завершили его из-за нарушения комплаенса - 3 (2,5%), из-за побочных проявлений - 2 (1,7%), по желанию пациента - 2 (1,7%).
Интерес представляют наиболее типичные для ГЭРБ симптомы: изжога - была зафиксирована у 95,0% обследованных до начала терапии и кислая отрыжка (регургитация) - была зафиксирована у 89,2%. Достаточно часто встречалась и одинофагия - при вовлечении в исследование ее отметили около четверти пациентов. На рис. 1 представлена частота этих симптомов в начале исследования, а также на 28-й и 56-й день лечения (к концу курса изжога сохранялась лишь у 11,3% больных, кислая отрыжка - у 7,0%). Наиболее полным было влияние Ултопа на одинофагию - практически она не встречалась уже при первом контрольном обследовании.
Рис. 1. Динамика симптомов ГЭРБ на фоне лечения Ультопом по частоте симптома, %
Типичные для ГЭРБ симптомы изжоги и кислой отрыжки были отмечены в качестве ведущих, определивших обращение к врачу соответственно у 82,5 и 47,5% обследованных. Доля одинофагии была существенно ниже. На рис. 2 показана динамика частоты изжоги, регургитации и одинофагии в качестве ведущих симптомов на фоне терапии Ультопом. Показатели изжоги и кислой отрыжки существенно падали уже при первом контрольном обследовании; даже в редких случаях сохранения этих признаков при окончании курса лечения у части больных их значимость также теряется.
Рис. 2. Динамика симтомов ГЭРБ на фоне лечения Ультопом по частоте ведущего симптома, %
ГЭРБ - кислотозависимое заболевание, и частым симптомом оказались боли в эпигастральной области, вероятно, вследствие гиперацидности (пациенты с обострением язвенной болезни не включались в исследование!). Кроме того, как свидетельствуют наши данные, загрудинные боли (не стенокардитические!) также весьма характерны для ГЭРБ. До начала терапии эпигастральные боли были у 89,2% обследованных, ретростернальные - у 61,3%. На рис. 3 видна выраженная положительная динамика частоты болей на фоне проводимой терапии.
Рис. 3. Динамика симтомов ГЭРБ на фоне лечения Ультопом по частоте симптома, %
С помощью балльной оценки была проанализирована выраженность симптомов ГЭРБ и динамика их проявлений на фоне лечения.
Наиболее выраженным симптомом была изжога - до начала лечения средняя балльная оценка составила 2,31±0,08. Средний балл для регургитации равнялся 1,78±0,09. Пациенты с ГЭРБ испытывают также сильные боли - средний балл для эпигастральной боли уступал лишь изжоге (1,88±0,09). Применение Ультопа привело к снижению выраженности этих симптомов: при первом контрольном обследовании средние баллы составили для изжоги 0,36±0,06, для эпигастральной боли 0,51±0,06, для регургитации 0,34±0,05; при втором контрольном обследовании 0,11±0,03, 0,12±0,03, 0,09±0,03 соответственно.Таким образом, выраженность симптомов тем больше, а качество жизни тем хуже, чем выше балл. Средние баллы по шкале Ликерта на фоне лечения Ультопом представлены в табл. 1. Как свидетельствуют полученные данные, проводимая терапия приводит к снижению баллов по шкале Ликерта (т. е. к улучшению качества жизни), причем разница среднего значения балла до начала лечения по сравнению со значениями на 28-й день и 56-й день, а также среднего балла на 28-й день по сравнению со значением на 56-й день достоверна (р<0,001).
Таблица 1. Динамика симптомов и качества жизни больных ГЭРБ на фоне лечения Ультопом (в баллах по шкале Ликерта)
Сроки Среднее значение балла Минимальное значение Максимальное значение До начала лечения 2,81±0,57 2 4 28-й день лечения 1,00±0,60 0 2 56-й день лечения 0,29±0,49 0 2Заживление эрозий пищевода было констатировано при проведении контрольного эндоскопического исследования у 81 больного (из 100 пациентов с эрозивным эзофагитом).
Следовательно, стандартный по продолжительности курс лечения Ультопом (8 нед) привел к заживлению эрозивного эзофагита у 81% больных по критерию "intention to treat" (доверительный интервал для вероятности 95%: 77,3-84,7%) и у 84,4% больных "per protocol" (доверительный интервал для вероятности 95%: 76,7-91,3%). Необходимо отметить, что даже в случаях сохраняющихся эрозий пищевода их число часто уменьшалось, что отразилось в изменении степени эзофагита (табл. 2).Таблица 2. Заживление эрозий пищевода после 8-недельного курса лечения Ультопом в зависимости от исходной степени эзофагита
Степень эзофагитаЧисло больных
Примечания с определенной степенью эзофагита до начала лечения с зажившими эрозиями при контрольной эндоскопии I 64 53 2 - выбыли из исследования II 28 23 4 - улучшение (повышение степени эзофагита) 1 - выбыл из протокола III 7 5 1 - выбыл из протокола VI 1 0 1 - улучшение (повышение степени эзофагита)
Нежелательные явления, отмеченные при применении Ультопа, просуммированы в табл. 3. Так при первом контрольном обследовании выявлены: головная боль, о чем сообщили 13 (10,8%) пациентов, утомляемость - 7 (5,8%), слабость - 3 (2,5%), головокружение - 6 (5,0%), диарея - 5 (4,2%), запор - 4 (3,3%), потеря аппетита - 2 (1,2%), кожный зуд - 2 (1,7%), метеоризм - 2 (1,7%). Только у 2 пациентов сочетание нескольких таких нежелательных явлений было расценено как имеющее отношение к приему Ультопа - курс лечения у них был закончен досрочно. Все остальные случаи оценивали как не имеющие отношения к приему препарата или, возможно, имеющие отношение к его приему. Никаких специальных назначений или прекращения лечения по протоколу это не потребовало. Высказанная оценка нежелательных явлений была справедливой, что показало существенное снижение их числа при втором контрольном обследовании. На 56-й день лечения головная боль выявлена у 1 (0,8%), утомляемость - у 2 (1,7%), головокружение - у 1 (0,8%), диарея - у 2 (1,7%), запор - у 1 (0,8%), кожный зуд - у 1 (0,8%).
Таблица 3. Развитие нежелательных явлений при применении Ультопа Сроки Число больных с нежелательными явлениями Число всех нежелательных явлений 28-й день лечения 24 (20,0%) 44 56-й день лечения 7 (5,8%) 8Заключение
Лечение эрозивного эзофагита и эндоскопически негативной рефлюксной болезни Ультопом (КРКА, Словения), показало его высокую эффективность, что доказано объективными данными. Обоснованный клиническими исследованиями 8-недельный курс лечения Ультопом привел к заживлению эрозивного эзофагита у 81% ("intention to treat") и у 84,4% ("рег protocol") больных. В настоящем исследовании акцент был сделан на оценке динамики симптоматики и связи симптомов ГЭРБ с качеством жизни. Показано, что для ГЭРБ характерна разнообразная симптоматика, но ведущим признаком заболевания служит. все-таки изжога. Лечение успешно купировало симптомы болезни (как по частоте, так и по выраженности), что было подтверждено результатами статистической обработки. Такой эффективный контроль симптомов ГЭРБ приводит к значимому улучшению качества жизни пациентов.
Статья опубликована на сайте http://www.gastroscan.ru
www.medcentre.com.ua
Lektsii_PVB / 03 Гастроэнтерология / Доки / ГЭРБ
ГАСТРОЭЗОФАГЕАЛЬНАЯ РЕФЛЮКСНАЯ БОЛЕЗНЬ
(ГЭРБ)
- это комплекс клинических симптомов и / или морфологических изменений, которые возникают в результате обратного заброса содержимого желудка в пищевод.
Распространенность – 29 %. Частота заболевания увеличивается с 18 лет, уменьшается к 75 – 85 годам.
Обращаемость к врачу – менее 1/3 больных.
Актуальность вопроса
Рост заболеваемости ГЭРБ и, как следствие, рост смертности от осложнений ГЭРБ.
Снижение качества жизни при ГЭРБ. Больные рефлюкс-эзофагитом оценивают свое качество жизни ниже, чем пациенты с ишемической болезнью сердца.
Трудности лечения ГЭРБ. Для сравнения – средние сроки заживления дуоденальных язв – 3-4 нед., язв желудка – 4-6 нед., эрозий пищевода – 8-12 нед.
Патогенез
Важно увеличение частоты и продолжительности контакта желудочного содержимого со слизистой пищевода, что происходит в результате
снижения тонуса нижнего пищеводного сфинктера и повышение частоты его спонтанного расслабления,
ослабления перистальтики пищевода,
замедления эвакуации из желудка и кишечника.
У большинства больных - нормальная или даже сниженная кислотообразующая функция желудка.
В норме общая продолжительность снижения рН в пищеводе ниже 4 в течение суток не должна превышать 1 час, а у больных ГЭРБ она обычно - 4-14,5 часов.
Клинико – эндоскопическая классификация
1 стадия – наличие клинических данных, но отсутствие патологических изменения слизистой пищевода.
2 стадия – рефлюкс - эзофагит (незначительно, умеренно, или резко выраженный).
3 стадия – пептическая язва пищевода.
Осложнения: кровотечения, пептическая стриктура пищевода, пищевод Барретта, аденокарцинома.
Единой классификации нет. Некоторые ученые считают пищевод Барретта проявлением ГЭРБ.
Предрасполагающие факторы:
ожирение
стресс
курение
беременность
переедание
употребление газированных напитков, кофе, жиров, мяты, специй, апельсинового и томатного соков
физическое напряжение, связанное с наклонами туловища
состояния, связанные с повышением внутрибрюшного давления
прием некоторых медикаментов (например, нитратов, бета-блокаторов, антагонистов кальция, теофиллина, антихолинергических препаратов)
ношение тугих поясов
Жалобы при ГЭРБ
Изжога – чувство жжения или тепла, возникающее за грудиной (в нижней ее трети) и/или в подложечной области. Усиливается при наклонах туловища, в горизонтальном положении.
Отрыжка. Усиливается после приема пищи или газированных напитков.
Срыгивание пищи, особенно при наклонах туловища, в положении лежа, при физическом напряжении.
Дисфагия – расстройство глотания, нарушение прохождения пищевого комка по глотке и пищеводу, а также неприятные ощущения, обусловленные задержкой пищи в этих органах. На ранних стадиях непостоянна, связана с гипермоторной дискинезией пищевода; характерна для поздних стадий при появлении стриктуры пищевода.
Одинофагия – боли за грудиной и/или в эпигастрии, возникающие при прохождении пищи по пищеводу.
Один из признаков начинающегося рефлюкс-эзофагита – исподволь появляющаяся привычка запивать пищу водой или принимать несколько глотков воды после курения.
Быстро прогрессирующая дисфагия и снижение массы тела должны насторожить врача в отношении аденокарциномы. При доброкачественной стриктуре пищевода больные относительно долго не теряют в весе, но изжога постепенно заменяется дисфагией, которая прогрессирует.
Боли в грудной клетке могут быть в ее левой половине, при этом они отличаются от коронарных болей отсутствием связи с физическим и эмоциональным напряжением, неэффективностью коронарорасширяющих средств, уменьшением болей после приема антацидов и ходьбы.
Атипичные проявления ГЭРБ
Являются следствием непосредственного воздействия содержимого желудка или проявлением нарушения вегетативного статуса рефлекторных связей.
Стенокардия
Нарушения ритма сердца
Бронхиальная астма
Дискинезия желчевыводящих путей
Рецидивирующие пневмонии
Рефлюксные ларингит и фарингит
Эрозии зубов
Для подтверждения связи четырех первых указанных заболеваний с ГЭРБ может применяться пробное лечение (ингибиторы протонной помпы в течение 7 дней).
Диагностика
Основные методы:
клинический (жалобы и анамнез заболевания)
эндоскопический (эзофагоскопия) – для выявления рефлюкс-эзофагита
Дополнительные:
Рентгенологическое исследование пищевода с сульфатом бария (используются на поздних стадиях ГЭРБ для выявления стриктуры пищевода)
Суточная рН-метрия и манометрия пищевода (используются при «эндоскопически негативной ГЭРБ»)
Отсутствие отклонений от нормы при инструментальном исследовании не исключает диагноз ГЭРБ, если имеется характерная клиническая картина.
Лечение ГЭРБ
Устранение предрасполагающих факторов, общие рекомендации: спать с приподнятым на 15-20 см головным концом, не есть за 3-4 часа до сна, полезны прогулки после еды.
Прокинетики, прежде всего, домперидон (мотилиум). Повышают тонус нижнего пищеводного сфинктера, усиливают пищеводный клиренс, улучшают эвакуацию из желудка. Не рекомендуются при стриктуре пищевода. В первую стадию могут использоваться как монотерапия.
Ингибиторы протонной помпы (омепразол, лансопразол, рабепразол (париет), эзомепразол (нексиум)). Единственная группа препаратов, способных поддерживать уровень внутрипищеводного рН выше 4-х в течение суток не менее 16 -22 часов.
Блокаторы Н2-рецепторов гистамина (ранитидин, фамотидин). Могут применяться в первую стадию, в сочетании с ингибиторами протонной помпы (например, утром омепразол утром 20-40 мг, а вечером фамотидин 40 мг), при непереносимости ингибиторов протонной помпы (в этом случае применяются максимальные дозы, например, фамотидин по 40 мг 2 раза в сутки). Преимущество перед ингибиторами протонной помпы – меньше цена.
Антациды (фосфалюгель, маалокс и др.). Применяются только как средство первой помощи для купирования изжоги, боли за грудиной и в эпигастрии.
Продолжительность лечения: минимальная – 4 недели, средняя – 8-12 недель. Учитывая частое рецидивирование симптомов, показана поддерживающая терапия в полных или половинных дозах в течение 1 – 2 лет (постоянная схема или прием медикаментов «по требованию»).
Большинство ученых считают, что при длительной антисекреторной терапии целесообразна эрадикация Н. pylori, что снижает риск развития атрофического гастрита.
Ингибиторы протонной помпы
Абсолютные противопоказания: непереносимость и тяжелая печеночная недостаточность.
Принимать следует за 30-40 минут до еды.
Редкие побочные эффекты (головная боль, диарея, тошнота и др.), частота их сравнима с таковой плацебо.
Дозозависимый эффект.
Самый быстрый эффект развивается при приеме рабепразола, остальные препараты достигают максимального эффекта через 5-7 дней после начала лечения
По поводу наибольшей антисекреторной активности мнения исследователей расходятся: одни отдают предпочтение рабепразолу, другие – эзомепразолу (последние сравнивают рабепразол 20 мг в сутки и эзомепразол 40 мг в сутки).
Омепразол стал выпускаться в новой форме – «Лосек МАПС»- таблетки меньше, чем капсулы, и покрыты специальной оболочкой, облегчающей проглатывание, их можно растворять в воде.
Лечение стриктуры пищевода
- бужирование и/или баллонная дилатация пищевода в сочетании с применением ингибиторов протонной помпы в высоких дозах, при неэффективности – хирургическое лечение (лапароскопическая фундопликация).
Пищевод Барретта
- предраковое заболевание (риск аденокарциномы повышается в 30-125 раз), заключающееся в замещении (метаплазии) многослойного плоского эпителия слизистой пищевода цилиндрическим эпителием, встречается у 3% больных ГЭРБ.
Показана эзофагоскопия не менее 1 раза в год с множественной биопсией, постоянная поддерживающая антисекреторная терапия в адекватных дозах, при обнаружении очагов дисплазии или аденокарциномы – хирургическое лечение.
studfiles.net
Эндоскопия при ГЭРБ (гастроэзофагеальной рефлексной болезни)
В связи с широкой распространенностью ГЭРБ и ее осложнений например, пищевода Барретта) некоторые авторы связывают рост заболеваемости аденокарциномой дистального отдела пищевода. Пищевод Барретта со специализированной кишечной метаплазией увеличивает риск развития дисплазии и аденокарциномы пищевода в сравнении с общей популяцией в 50-100 раз.
Предложены несколько методик эндоскопического лечения ГЭРБ («эндотерапия» ГЭРБ) — эндотерапевтические воздействия, суть которых сводится к трем основным техническим манипуляциям: термическое ремоделирование и невролиз зоны нижнего пищеводного сфинктера (НПС), увеличение размеров (объема) НПС посредством внедрения биополимеров или других материалов под слизистую оболочку, искусственное образование дополнительных складок в области кардии желудка.
Радиочастотная абляция (процедура Stretta) производится посредством внедрения гибкого катетера с дистально расположенным баллоном в корзинке, способным раздуваться до 30 мм в диаметре. Катетер вводится с помощью жесткого проводника и устанавливается на предварительно выбранном месте в ходе проведения исследований и эндоскопии. Во время раздувания баллона в четырех квадрантах в подслизистую оболочку внедряются электроды в виде стилета. Слизистая оболочка постоянно орошается, в то время как компьютерная система мониторирует температуру и импеданс в каждой точке термического воздействия. Выполняются серийные четырехквадрантные прижигания при перемещении вокруг выбранной оси (общее количество — 56), начиная с уровня 1 см выше места желудочно-пищеводного перехода (ЖПП) и опускаясь по направлению к кардии желудка с небольшими интервалами в пределах зоны НПС.
Образование складок в фундальном отделе желудка (фундопликация) — предполагает ведение устройства EndoCinch в область кардии желудка и наложение стежков протяженностью от 2,8 до 3,0 мм на прилежащие 2 или 4 проксимальные складки желудка (исключая прошивание мышечного слоя) с образованием «плиссированных складок». Эта техника позволяет «утолщать» кардиальный компонент НПС и изменять угол Гиса, тем самым создать барьер для рефлюксата.
Существуют 3 варианта технологий, позволяющих увеличить объем НПС (пока еще не внедрены в широкую клиническую практику). Первая манипуляция предполагает глубокую инъекцию биоинертного полимера Enteryx с рентгеноконтрастным маркером (танталом) в muscularis propria в области НПС под рентгенологическим контролем. Используется игла для склеротерапии, посредством которой выполняются инъекции в 4 квадрантах по окружности пищевода. В результате увеличивается давление НПС и снижается количество преходящих расслаблений НПС. Второй способ предполагает инъекцию плексигласовых микросфер под высоким давлением в подслизистую оболочку проксимального отдела НПС с той же целью. Третья разновидность технологии предполагает внедрение гидрогеля в подслизистую оболочку под визуальным эндоскопическим контролем.
Норманом Рупертом Барреттом в 1947 году было дано описание состояния пищевода, которое включало следующие признаки:
Трансформация многослойного неороговевающего эпителия в однорядный цилиндрический эпителий желудка, асполагающийся над нормальным пищеводно-желудочным переходомОбразование в области трансформации эпителия пептических язвВозможное наличие в области трансформации эпителия эзофагеального стенозаОбразование короткого пищевода и хиатальной грыжи.
Подобное состояние было названо пищеводом Барретта.
Единой точки зрения на этиологию и патогенез данного страдания нет. Ряд авторов считают пищевод Барретта врожденной патологией, другие — это приобретенным заболеванием, являющимся одним из осложнений ГЭРБ.
По данным М. П. Королева, в случае пищевода Барретта отсутствуют все четыре компонента замыкательного аппарата кардии (пищеводный, мышечный, диафрагмальный и сосудистый), то есть заболевание является следствием дефекта развития, ввиду чего отсутствует нормальный пищевод но-желудочный переход. Иначе говоря, при пищеводе Барретта отсутствуют кардиальный отдел желудка и абдоминальный отдел пищевода.
Клиническая диагностика, по сравнению с данными аутопсии, к сожалению, выявляет 1 из 16 больных пищеводом Барретта. В 3% случаев, уже через 5 лет, пищевод Барретта трансформируется в аденокарциному пищевода. Частота выявления адено- карциномы возрастает при наличии дисплазии эпителия пищевода низкой степени до 18%, а дисплазии высокой степени — до 34%. Чаще пищевод Барретта выявляется при желчном рефлюксе.
Известно, что при ГЭРБ могут развиваться такие осложнения, как язвы, кровотечения, перфорации, стриктуры пищевода, а также аспирационые пневмонии.
В настоящее время общепринята Лос-Анджелесская классификация ГЭРБ.
Осложнения
Местные (язва, стриктура, пищевод Барретта), ларингит, бронхиальная астма, аспирационные пневмонии.
Эзофагит эндоскопически может не обнаруживаться при внутрипищеводном рН < 4 в течение 5-10% времени суток, при 10-15% — наблюдаются эрозии, при 15-20% — язвенные поражения, а продолжительность закисления дистального отдела пищевода более 20% времени ведет к тяжелым циркулярным поражениям.
Полезно:
surgeryzone.net
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь
"Я полагаю, что один случай, понятый до конца, может дать больше, чем исследование и проверка сотен случаев и сотен историй болезни" Ф.Перлс
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь — состояние, при котором заброс (рефлюкс) содержимого желудка в пищевод вызывает беспокоящие пациента симптомы и/или осложнения (Монреальский консенсус).ФИЗИОЛОГИЯ
• Нарушение работы нижнего пищеводного сфинктера. • Снижение очищения (клиренса) кислоты в пищеводе с помощью перистальтики и слюны. • Повреждающие свойства рефлюктата: HCl, пепсин, компоненты желчи. • Снижение резистентности слизистой пищевода. • Нарушение опорожнения желудка. • Повышение внутрибрюшного давления.Распространенность симптомов ГЭРБ
ГЭРБ – гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь. Eusebi L, et al. Gut 2018;67:430–40.
ДИАГНОСТИКА КЛИНИЧЕСКАЯ
• Изжога. • Кислая отрыжка. • Внепищеводные симптомы: хронический кашель, задний ларингит, астма, кардиалгия, повреждение зубов, нарушение сна.ДИАГНОСТИКА ЛАБОРАТОРНАЯ
• Тест с ингибиторами протонной помпы. • Фиброэзофагогастроскопия. • Катетерная рН-метрия. • Бескатетерная рН-метрия. • Импедансная рН-метрия (дуоденогастроэзофагеальные рефлюксы). • Манометрия пищевода. • Рентгеновская эзофагография.Суточная pH-метрия
ПОКАЗАНИЯ К СУТОЧНОЙ РН-МЕТРИИ (AСG)
• Выявление аномального пищеводного кислотного рефлюкса при эндоскопически негативной ГЭРБ для оценки возможности эндоскопического или хирургического лечения. • Рефлюксные симптомы, рефрактерные к ингибиторам протонной помпы (ИПП), при отсутствии эндоскопических признаков. • Оценка адекватности лечения ИПП у пациентов с осложнениями ГЭРБ, включая пищевод Барретта. • Оценка атипичных рефлюксных симптомов (боли в грудной клетке, ларингит, кашель, астма) при отсутствии эндоскопических признаков в случае неэффективности приема ИПП 2 раза в сутки.ПОКАЗАТЕЛИ СУТОЧНОЙ РН-МЕТРИИ
• Общее время рН <4: <4.5%. • Время с рН <4 стоя: <6.3%. • Время с рН <4 лежа: <1.2%. • Общее число рефлюксов за сутки: <50. • Число рефлюксов, продолжительностью >5 мин: ≤3. • Наиболее продолжительный рефлюкс, мин: <9.2.Динамика развития рака пищевода
ПОКАЗАНИЯ К ЭНДОСКОПИИ (ACP)
• Симптомы "тревоги": дисфагия, кровотечение, тошнота, потеря веса, анемия. • Персистирующие симптомы несмотря на двухкратный прием ингибиторов протонной помпы в течение 4–8 нед • Выраженый эрозивный эзофагит после 2-месячного курса ингибиторов протонной помпы для оценки выздоровления и исключения пищевода Барретта. • Стриктура пищевода в анамнезе с рецидивирующими симптомами дисфагии. • Пищевода Барретта (без дисплазии через 3–5 лет, дисплазия низкой степени 6–12 мес, высокой степени 3 мес). • Мужчины после 50 лет с хроническими симптомами ГЭРБ (>5 лет) и дополнительными факторами риска (ночная ГЭРБ, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, повышенный индекс массы тела, курение, внутриабдоминальное отложение жира).Эндоскопическая картина пищевода Барретта
КЛАССИФИКАЦИЯ
• Степень (Los Angelos): А (<5 мм, <2 складок), В (>5 мм, <2 складок), С (≥2 складок <75% окружности), D (>75% окружности). • Формы: эрозивная, неэрозивная. • Осложнения: пищевод Барретта, рак, стриктура пищевода.Кишечная метаплазия пищевода
Кишечная метаплазия пищевода с бокаловидными клетками при пищеводе Барретта.
ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА
Ds: ГЭРБ, неэрозивная форма. [K21.9Ds: ГЭРБ, эзофагит степени A. [K21.0]
Ds: ГЭРБ, эзофагит степени С. Пищевод Барретта, дисплазия высокой степени. [K22.7]
ЛЕЧЕНИЕ НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ
• Повышение головного конца кровати. • Ограничение жиров, уменьшение объема пищи. • Отказ от шоколада, алкоголя, кофе, лука, томатов, цитрусовых. • После еды не лежать. • Прекращение курения. • Жевательная резинка без мяты. • Избегать лекарств: нитраты, теофиллин, дигидропиридины.Общая схема лечения (UMHS)
Примечание: ИПП — ингибиторы протонной помпы.
ЛЕЧЕНИЕ МЕДИКАМЕНТОЗНОЕ (UMHS)
• Ингибиторы протонной помпы: омепразол 20–40 мг 1 раза в сут за 30 мин до еды 4–8 нед. • Н2-блокаторы: фамотидин 20–40 мг 2 раза в сут за 30 мин до еды 8–12 нед. • Прокинетики: домперидон 10 мг, мозаприд 5 мг, итоприд 50 мг за 30 мин до еды 4–12 нед. • Антациды: альмагель, маалокс, препарат с алгиновой кислотой (гавискон) — после еды для облегчения/предупреждения симптомов.ЛЕЧЕНИЕ РЕФРАКТЕРНОЙ ГЭРБ
• Ингибиторы протонной помпы два раза до завтрака и обеда (AGA). • Увеличение дозы ингибиторов протонной помпы в 2 раза. • Н2-блокаторы: фамотидин 20–40 мг на ночь (возможно быстрая толерантность). • Баклофен: подавляет релаксацию нижнего пищеводного сфинктера. • Антидепрессанты: симптоматический эффект циталопрама 20 мг/сут. • Хирургическое лечение.Пищеводный магнитный сфинктер
Ganz R, et al. N Engl J Med. 2013;368:719–27.
ЛЕЧЕНИЕ ХИРУРГИЧЕСКОЕ
• Фундопликация Ниссена. • Эндоскопическая терапия с формированием шовного зажима (метод Эндокинча). • Радиочастотное воздействие на желудочно-пищеводное соединение (метод Стрета). • Инъекция нерассасывающегося полимера. • Радиочастотная абляция или эндоскопическая резекция слизистой при пищеводе Баррета.therapy.irkutsk.ru
