Несчастный больной ребенок (24 фото). Больной ребенок картина

Внутренняя картина болезни

Реакция личности ребенка на болезнь

Формирование внутренней картины болезни у детей

Отрыв детей от семьи при поступлении в больницу или детское учреждение

Адаптация детей к детским учреждениям и больнице

Смерть в мире детей

Психологические особенности детского горя

Понятие о психосоматических заболеваниях

Частная симптоматикаВНУТРЕННЯЯ КАРТИНА БОЛЕЗНИР.А. Лурия (1977) под понятием внутренней картины болезни (ВКБ) подразумевает «все то, что испытывает и переживает боль­ной, всю массу ощущений, не только местных болезненных, но его общее самочувствие, самонаблюдение, представление о своей болезни, о ее причинах, все то, что связано для больного с приходом его к врачу,— весь тот огромный внутренний мир больного, который состоит из весьма сложных сочетаний восприятия и ощущения, эмоций, аффектов, конфликтов, психологических переживаний и травм».

В последующие годы концепция ВКБ усложнилась. Было показано, что наряду с болезненными изменениями в организме, сенситивной и интеллектуальной переработкой проявлений болезни оформление ВКБ зависит от структуры личности, глубины осознания и переживания болезни. По-разному называли душевное состояние больного в связи с возникшим соматическим или психическим заболеванием.

Понятие сознание болезни введено Е. К. Краснушкиным (1950). Оно является частью сознания «Я» и зависит от интероцепции, интеллектуального уровня, эмоционального тонуса и состояния высших интегративных функций. Сознание болезни находится в зависимости от личной жизненной ситуации и социальной среды.

К. А. Скворцов (1958) полагал, что больной может «держаться выше болезни», «бороться с ней», «не обращать на нее внимания», «диссимулировать, считать ее позором», «полностью покоряться болезни», «становиться ее рабом», «бояться болезни», «привыкать к ней», трагически переживать.

Н. Д. Лакосина и Г. К. Ушаков (1976) реакцию личности на болезнь ставят в зависимость от характера заболевания, темпа его развития, представления о болезни, особенностей лечения, предболезненной личности больного, отношения к страданию самих больных, их родных и сослуживцев. А. Е. Личко и Н. Я. Иванов (1980) описали 13 различных реакций на соматическое заболевание: гармоничную, тревожную, ипохондрическую, меланхолическую, апатическую, неврастеническую, обсессивно-фобическую, сенситивную, эгоцентрическую, эйфорическую, анозогнозическую, эргопатическую и паранойяльную.

Важное заключение сделали А. В. Квасенко и Ю. Г. Зубарев (1980), указав, что в болезни сохраняются особенности личности. При этом они обратили внимание на расстройство биосоциальной адаптации и возникновение зависимости от болезни. Полагая, что на отношение к болезни должны влиять ее структура, динамика, а также личностные и социальные факторы, авторы ввели понятие «соматонозогнозия». Помимо понимания своего заболевания, оценки болезненных ощущений, в нем находит отражение результат взаимодействия, взаимосвязи личности, болезни и ситуации. В формировании соматонозогнозий участвуют все уровни лич­ности: биологический, индивидуально-психологический и социально-психологический. Значительную роль играют соматогении. В одних случаях преобладают оценки ощущений, в других — психологические оценки. В связи с этим формируются типы адекватного (нормо-, гипер-, гипо- и диссоматонозогнозия) и неадекватного (психопатологического) реагирования: депрессивный, фобический, истерический, ипохондрический, анозогнозический.

РЕАКЦИЯ ЛИЧНОСТИ РЕБЕНКА НА БОЛЕЗНЬМногие из тех, кто изучал особенности реакции личности на заболевание, подчеркивали влияние возраста на ее формирование [Ковалев В. В., 1972; Лакосина Н. Д., Ушаков Г. К., 1976; Квасенко А. В., Зубарев Ю. Т., 1980; Цивилько и др., 1981; Смирнов В. М., Резникова Т. Н., 1983]. Наряду с этим существуют работы, специально посвященные изучению психологии больного ребенка. Большое значение для понимания его переживаний имеют исследования самосознания, схемы тела, внутренней картины здоровья и других проблем, связанных с формированием психических состояний здорового и больного ребенка.

В процессе становления личности происходит осознание особенностей своего тела, его внешности, формирование его схемы и половой принадлежности. Этот процесс опосредуется потребностями развивающейся личности и ее отношениями с окружением. Таким образом, самосознание — единство знания и отношения, интеллектуального и аффективного [Соколова Е. Т., 1989]. Образ физического «Я» формируется в зависимости от развития аффективных и когнитивных процессов, от индивидуальных особенностей созревающей личности. Повышенная чувствительность к любой относящейся к «Я» информации приводит к большей значимости для «Я» аффективных процессов. Понимание этого личностью влечет за собой устранение неравновесия. В процессе сохранения целостности «Я» развиваются защитные механизмы, искажающие истинное его значение, но позволяющие сохранить позитивное самоотношение. Психологическая защита не только действия на понятийном уровне, но и результат преобразования таких аффективных процессов, как тревога [Соколова Е. Т., 1989].

По мнению некоторых авторов, в основе психосоматических и невротических симптомов, а также структуры реагирования на заболевание может лежать нарушение отношения к своему телесному и духовному «Я», изменение самосознания. Реакция же на заболевание ребенка формируется иначе, чем у взрослого человека. Это зависит, в частности, оттого, что дети долго не разделяют телесное и психическое.

На возможность возникновения реакций личности ребенка и подростка на болезнь обратили внимание лишь в последнее время, хотя уже давно А. А. Киселю (1940), например, было известно, что при соматических заболеваниях в детской психике наступают изменения. При этом оказалось, что формирующееся у маленьких пациентов отношение к заболеванию зависит от многих обстоятельств. В первую очередь, от возникающих у них ощущений боли, тяжести болезни, глубины поражений, необратимости, инкурабельности или успехов лечения заболевания [Еренков В. А., 1976; Яковлева А. А., 1977; Игнатьева Н. Д. и др., 1978]. В значительной степени сказывалось помещение детей в больницу, соседство с больными, ограничение их активности, отрыв от коллектива сверстников и членов семьи, изменения режима питания и состава диеты [Еренков В. А, 1976; Forman M. A. et al., 1983].

На отношение к болезни оказывали влияние возраст, преморбидное состояние, темперамент, акцентуация личности, наличие психопатизации, незрелость самосознания и личностной самооценки, половая принадлежность, психосексуальное развитие [Игнатьева Н. Д. и др., 1978; Сидельников В. Я., 1982]. Имеет также значение своеобразие интерперсональных отношений в семье, семейная обстановка, тип воспитания, родительская реакция на болезнь ребенка [Захаров А. И., 1971; Игнатьева Н. Д. и др., 1978]. Наконец, отношение к болезни детей определяется степенью осознания дефекта, психологической защитой, представлениями о болезни [Сидельников В. Я., 1982; Яковлева А. А., 1977].

В одном из исследований В.В. Николаевой (1987) показано влияние возраста на внутреннюю картину болезни у больных с косметическим дефектом. В нем участвовали три возрастных группы больных псориазом и атопическим дерматитом (10-13 лет, 14-16 лет, 20-41 год). В младшей возрастной группе в структуре внутренней картины болезни преобладает уровень непосредственно-чувственного отражения (боль, зуд, неприятные процедуры лечения и т.д.), но общее отношение к болезни спокойное при разумной оценке ее тяжести и последствий. Поведение этих детей адекватно, они не стыдятся дефекта, у них обычно много друзей. В возрасте 14-16 лет на первый план выходит уровень эмоциональной оценки болезни и ее последствий (переживание болезни в узком смысле этого термина). Этопроявляется и в поведении больных, стремящихся скрыть дефект кожи одеждой, прической, стесняющихся отвечать на уроках. В старшей возрастной группе во внутренней картине болезни начинает отчетливо выступать рациональная переработка фактов, связанных с нею, и что позволяет успешно осуществлять адаптацию к болезни.

ФОРМИРОВАНИЕ ВНУТРЕННЕЙ КАРТИНЫ БОЛЕЗНИ У ДЕТЕЙОпыт отечественных и зарубежных исследователей показал, что всеобъемлющую оценку состояния больного в детской клинике трудно сделать, используя такие понятия, как отношение или реакция на заболевание. Разобраться в переживаниях заболевшего ребенка или подростка возможно, лишь изучая ВКБ. Такой подход расширяет представление о психологии больного. Он позволяет уяснить, что испытывает и переживает заболевший, каковы его ощущения, самочувствие, как он представляет свою болезнь, ее причины. Более того, мы можем узнать, чего ждет пациент от терапевтических вмешательств, понимает ли их необходимость, полезность и верит ли в их эффективность.

Формирование внутренней картины болезни у детей отличается от таковой у взрослых тем больше, чем младше ребенок. ВКБ в зависимости от содержания может быть фактором и положительным, и отрицательным. Она влияет на проявления и течение заболевания, на отношения в семье, успеваемость, оказываясь причиной душевных конфликтов, иногда приводящих к невротическим наслоениям. Основные составляющие ВКБ у детей: объективные проявления болезни, особенности эмоционального реагирования личности, уровень интеллектуального функционирования, половая принадлежность, личный опыт (общежитейский и перенесенных заболеваний), полученная и получаемая информация о здоровье, внутренних органах, болезни, ее причинах, лечении, смерти, отношение родителей и других лиц из окружения ребенка к его заболеванию, влияние врача и медперсонала на заболевшего, наличие других стрессоров. Выявление ВКБ у ребенка, особенно дошкольного возраста,— трудная задача. Однако следует стремиться понять, какова психологическая структура ВКБ, в каком от­ношении она находится к личности ребенка, его самооценке, какое место занимает в его основных мотивах, как влияет на все поведение в целом. Способами раскрытия ВКБ могут быть беседы с ребенком и его родителями, наблюдение за его свободным поведением и участием в играх, психологические исследования.

Рассмотрим более подробно основные составляющие внутренней картины болезни.

Уровень интеллектуального функционирования. Понимание происходящего в организме и представление о болезненных процессах зависят от уровня развития мышления, определяются возрастом ребенка. Однако возможность оценки болезненных переживаний связана так же, как это было отмечено, с развитием представлений об образе тела. По мнению В. М. Смирнова (1976), наряду с элементарными представлениями о схеме тела существует психологический и социально-психологический уровень ее развития. Человек вычленяет себя из окружающей среды, познает себя через восприятие других людей и создает психологический образ тела, являющийся основой физического «Я». Нарушения формирования сенсорных элементов схемы тела, психологического восприятия своего физического «Я» в связи с органической патологией или неправильностями воспитания могут стать существенными препятствиями в осознании своей болезни. Для создания представления о болезни, ее причинах требуется способность к анализу воспринимаемых симптомов: общего дискомфорта, болевых ощущений, нарушенных функций органов, систем и др. Необходимо уметь систематизировать и объяснять свои впечатления и переживания, связанные с болезнью. ВКБ может быть завершена лишь при построении целостной системы, в состав которой входят результаты интеллектуальной и эмоциональной переработки переживаемого и болезни. Наличие такой системы — основа стремления к выздоровлению и возвращению к активной жизнедеятельности. Таким образом, наряду с развитыми умственными способностями ребенка требуются достаточно дифференцированные чувства и значительные волевые усилия.

Как показал К. Д. Ефремов (1990), исследовав умственно отсталых детей 7—12 лет с вегетососудистой дистонией, внутренняя картина болезни у них существенно отличается от таковой у детей с нормальным интеллектом. В 2 раза чаще отмечаются такие грубо нарушенные типы отношения к своей болезни, как гипернозогнозический и эйфорически-анозогнозический. В то же время у них явно выше показатели тревожности. Им значительно реже удавалась реальная оценка своего состояния, был ниже самоконтроль. На этом основании можно заключить, что низкий уровень интеллектуального функционирования детей изменяет направленность личностных реакций на болезнь, тип эмоционального отношения к ней, характер переживания своего состояния. Низкий интеллектуальный уровень препятствует развитию адекватной и достаточно дифференцированной внутренней картины болезни и у детей младшего возраста, и у умственно отсталых. Это приводит к примитивному типу реакций личности на заболевание. По-видимому, этот элементарный характер ВКБ связан, в частности, с недостаточной сформированностью у детей «Я»-концепции.

Н. В. Александровой на примере оценки детьми состояния здоровья высказано предположение, что большая осторожность 12—14-летних в выводах о возможности его сохранения зависит от их лучшей способности к анализу и вербализации пережитого, а также об их большем жизненном опыте [Исаев Д.Н., 1996].

Знания о здоровье, внутренних органах, болезни, лечении, смерти. Без концепции о здоровье очень трудно построить представление о болезни. Дети 4—9 лет на вопрос «Что такое здоровье?» — отвечают: «не быть больным», «когда ты был больным, и тебе стало лучше», «когда мы выздоравливаем от простуды». Более старшие описывают здоровье как переживание приятного состояния: «чувствовать себя превосходно», «когда тебе очень хорошо». Дети знают об ограниченности возможностей сохранить здоровье и осознают подверженность людей болезням. Питание рассматривается ими как наиболее важная мера поддержания здоровья и вместе с образом защищающего взрослого фигурирует в детских представлениях по преодолению потенциальной угрозы заболевания. Однако устойчивые представления о вероятности нарушения здоровья дети приобретают лишь к 7 годам. Девочкам свойственен более высокий уровень опасений расстроить здоровье, чем мальчикам. У старших детей он выше, чем у младших, так же, как у детей больших городов в сравнении с живущими в сельской местности [Gochman D. S., 1971, 1972]. В 10 лет ребенок знает, что «быть здоровым» означает нечто противоположное тому, что означает «быть больным». То, что более младшими детьми такие мысли не формулируются, понимается как доказательство освоения этих мыслей в процессе воспитания. R. Byler с соавт. (1969) изучали оценку интересов, вопросов и мыслей, касающихся здоровья, у 5000 детей. Во вторых классах преобладает отношение к здоровью как к отсутствию болезни. Третьеклассники реагируют на вопрос «Что такое здоровый человек?» мыслями, имеющими отношение к поведению и внешности: «не играющий со спичками», «поднимающий тяжести», «не слишком жирный или тощий». Четвероклассники отвечают на этот вопрос с большей глубиной: «физически крепкий», «занимающийся физическими упражнениями», «ест все, что следует, свежие овощи, не много жирного или сладкого», «моет лицо и руки перед едой». Авторы заключают, что у детей третьих-четвертых классов имеется высокий интерес к частям и функциям тела, внешности, причинам, следствиям и лечению заболеваний, к происхождению детей, развитию и уходу за ними.

Как формируется у детей представление о здоровье? Предположение, что наибольшее значение имеет материнское влияние, оправдалось менее, чем ожидалось [Mechanic D., 1964; Lewis J., Lewis R., 1974]. Изучение передач телевидения показало, что этот способ информации является значительным вкладом в детские представления о здоровье. При изучении представлений о здоровье оказалось, что как старшие, так и младшие дети воспринимают его как эмоционально комфортное состояние («хорошо», «радостно», «бодро», «весело»). У детей 9—11 лет была большей ориентировка на соматическое благополучие («ничего не болит»), в старшей группе (12—14 лет) — на социальную активность («все могу делать»). И старшие, и младшие дети считают, что здоровье может быть сохранено, однако первые более осторожны в своих выводах. Сохранение здоровья, как понимают это младшие дети, в большей мере зависит от соблюдения режима и гигиены. Старшие же придают большее значение спорту и закаливанию. В сохранении здоровья дети обеих групп полагаются на помощь врачей, родителей и друзей-сверстников. Старшие в подавляющем большинстве случаев рассчитывают на помощь вне семьи — в первую очередь медработников и друзей. Родителей в качестве гаранта здоровья видят в равной мере, как старшие, так и младшие, однако их в целом не более 1/3 среди всех обследованных. На собственные силы рассчитывает лишь очень небольшой процент старших детей. В деле поддержания здоровья младшие дети занимают пассивную позицию, считая, что для этого достаточно подчиняться требованиям авторитета взрослых («слушаться врачей и родителей»). Старшие уже понимают необходимость большей личной активности для сохранения своего здоровья. К таким средствам они относят соблюдение диеты, следование требованиям режима, исполнение гигиенических правил, регулярное закаливание и физические упражнения [Исаев Д.Н., 1996].

Немалое значение для формирования ВКБ имеют знания о строении и функциях внутренних органов. По данным Е. Gellert (1978), дети предполагают, что число внутренних органов у разных людей разное («одни имеют нервы, другие нет»), что люди отличаются друг от друга составными частями тела. Среднее число внутренних органов, называвшихся детьми — от трех у 4—6-летних, до тринадцати — у 15—16-летних. Особенно резко увеличивается число называемых органов к 9 годам. По крайней мере, половина детей упоминает кости, кровеносные сосуды, сердце и кровь. Редко называются репродуктивные органы (4%) и то лишь в препубертатном возрасте. По материалам, полученным Исаевым Д.Н. (1996), дети разного возраста различно оценивают степень значимости частей тела и органов. Например, 37% младших и 30% старших детей считают возможным существование человека без органов чувств; с отсутствием легких жизнь несовместима по представлениям 64% старших и 27% младших детей. В глазах детей, по степени важности для жизнедеятельности организма на первом месте стоит сердце, затем (с 9—10 лет) мозг и, наконец, желудок. При этом последний важен для 55% старших и 30% младших детей. Несколько детей младше 11 лет к главным органам отнесли глаза. 1/7 часть опрошенных жизненно важными считали легкие, нос, глотку, рот. Если более старшие дети судили о необходимости органов по их участию в жизнедеятельности организма, то младшие — по тому времени, которое требовалось для ухода за ними. Ноги, например, назывались в связи с постоянной обязанностью мыть их. Среди органов, которые не являются жизненно важными, дети упоминали в среднем от 2 до 5 лет. Но даже некоторые дошкольники уверены в необходимости всех частей тела, что оценивалось по эмоциональным реакциям на возможную их потерю. Обнаружена общая тенденция у детей считать части тела необязательными, если их больше одного (легкие, пальцы) или если они способны к регенерации либо искусственному замещению.

Только 2/3 здоровых и больных детей 8—11 лет знакомы с понятиями «легкие», «мочевой пузырь», «ребра», «желудок», 1/3 здоровых детей этого возраста неправильно истолковывает понятие «нервы», хотя почти все больные слышали о них. При этом здоровые относят нервы к анатомическим образованиям («на них подвешены органы», «нужны, чтобы чувствовать боль»). Дети с невропатией рассматривают понятие «нервы» как психическое состояние, человека («психует», «припадочный»). Дети с вегетососудистой дистонией утверждают, что без нервов нельзя учить и воспитывать детей, предохранять их от заболеваний, нельзя общаться с другими детьми, так как без нервов человек становится добрым, на все отвечает «да». Половина детей с невропатией и 1/3 — с вегетососудистой дистонией утверждают, что без нервов лучше бы жилось. Здоровые дети редко дают такие ответы. Третья часть детей-невротиков вовсе не отвечает на вопрос: «Есть ли у тебя нервы?» Не ставят на первое место среди жизненно важных органов сердце пациенты, страдающие кардиалгией, неприятными сердцебиениями, в то время как 90% больных с другими заболеваниями называют именно его [Ященко Н. Ю., Глущенко В. В., Рябов В. М., 1985].

Не менее интересны