Музей ЧерномырдинаАномальные кольпоскопические картины. Атипические сосуды, зоны трансформации. Адекватная кольпоскопическая картина
АНОМАЛЬНАЯ КОЛЬПОСКОПИЧЕСКАЯ КАРТИНА 2 СТЕПЕНИ, ЧТО ЭТО - Диагностика проявления папилломавирусной инфекции
Классификация кольпоскопической картины. В раковой опухоли сосуды не реагируют на тест с раствором уксуса, они имеют разветвленную не однородную структуру, что является их характерным признаком. 4-й класс — обнаруживаются отдельные клетки с признаками злокачественности, а именно с увеличенными ядрами и базофильной цитоплазмой, неравномерным распределением хроматина. Рутинный кольпоскопический осмотр проводят в следующих увеличениях: 5-8 кратное — для обычного обзора слизистой с целью выявления экзофитных образований.
При кольпоскопии обычно применяют сопутствующие дополнительные дифференциальные методы с окрашиванием. Проведенная биопсия без контроля кольпоскопа в 25% случаев не позволяет обнаружить имеющиеся внутриэпителиалльные повреждения.
Перед осмотром шейки обследуют вульву и влагалище. Вставление зеркала приводит к раздвиганию губ шейки матки, что позволяет осмотреть не только эктоцервикс, но и часть эндоцервикса. Цилиндрический эпителий — имеет сосочковую структуру или гроздевидную поверхность, четко контурируется после обработки уксусом и слабо реагирует на раствор Люголя.
При проведении кольпоскопии оценивают состояние эпителия, стыка различных типов эпителия, желез, рельефа поверхности, подлежащие ткани и общую архитектуру. Метаплазия — физиологический и доброкачественный процесс, при котором формируется многослойный плоский эпителий. Процесс трансформации нормальных клеток в атипичные происходит под влиянием предрасполагающих факторов: гормональная стимуляция, инфекция, рН среда влагалища.
Он практически неотличим от естественного многослойного эпителия и чрезвычайно труден в дифференциальной диагностики. Клетки, выстилающие открытые железы секретируют слизь, которые при метаплазии перекрываются и имеют вид точечных колодцев с четкими контурами овальных отверстий.
Такие участки называют ацетобелым эпителием, и они ассоциируются с дисплазией. Для оценки структуры кровеносных сосудов используют зеленый фильтр. Анормальные клетки не окрашиваются или слабо окрашиваются и называются йод-негативной зоной. Из неокрашенных участков берется материал для гистологического исследования с помощью биопсии.
Пунктация или точечность, прежнее название «основа лейкоплакии» и представляет собой проявление атипической васкуляризации эпителия. Гистологически, пунктуация определяется как зона эпителия с удлиненными стромальными папиллами, в каждой имеется сосудистая петля, доходящая до поверхности, что делает характерным рисунок.
Слой ороговевших поверхностных клеток сильно затрудняет дифференциальную диагностику тканей и напоминает творожистые бели как при кандидозе. Цитологическая методика была разработана в 30-е годы греческим патологом Георгом Папаниколау. К недостаткам цитологического исследования можно отнести, что оно позволяет диагностировать только клиническую и субклиническую формы ВПЧ инфекции.
Мазок для цитологического исследования следует брать с поверхностей экзоцервикса, влагалища и вульвы при помощи шпателя, из эндоцервикса — с помощью щетки-эндобраша. Допустимо наносить на одно стекло два образца (с экзоцервикса и эндоцервикса).
Чаще всего источником изучения является шейка матки. Показанием для проведения биопсии шейки матки существуют определенные кольпоскопические изменения
1-й класс — атипические клетки отсутствуют, нормальная цитологическая картина. 2-й класс — изменение клеточных элементов обусловлено воспалительным процессом на слизистой. Шеечный материал фиксируется в стабилизирующем растворе, который позволяет хранить образцы в течение 2 лет. В нефелометре материал классифицируется по плотности и дифференцируется по группам.
Оценка наиболее значимых кольпоскопических признаков. Гистологически, мозайка это разветвленные в эпителии стромальные папиллы с сосудами внутри. Незрелые метапластические клетки могут развиваться с образованием атипических изменений.
lowekader.ru
Аномальные кольпоскопические картины. Ацетобелый эпителий, йоднегативная зона
Аномальные кольпоскопические картины включают в себя различные признаки, подозрительные в отношении интраэпителиальных неоплазии. Раньше их называли атипическими, однако от этого термина пришлось отказаться, поскольку большинство из них неспецифичны и кроме CIN, могут быть характерны и для некоторых других состояний, в частности хронических цервицитов, незрелой метаплазии и т.п.Ацетобелый эпителий (АБЭ)
Ацетобелым (уксуснобелым) эпителием называют любой участок эпителия ШМ или другой локализации гениталий, который приобретает белый цвет той или иной интенсивности в ответ на импрегнирование раствором уксусной кислоты.Белый эпителий считается наиболее важным кольпоскопическим признаком. По мнению многих авторов, практически все участки, где происходит развитие CIN, проявляют различную интенсивность побеления после обработки раствором уксусной кислоты. Этот признак является характерным для всех степеней CIN и позволяет заподозрить процесс на самых ранних стадиях развития, поскольку уязвимым для этой пробы является эпителий с определенными нарушениями в структуре клеток (увеличение и нарушение в структуре ядер, изменения ядерно-цитоплазматических взаимоотношений и т.д.). Белый эпителий не следует путать с лейкоплакией (участком кератоза), белый цвет, которой имеет другую природу.
Следует помнить, что АБЭ может быть проявлением ВПЧ-инфекции, незрелой метаплазии, регенерации и репарации, врожденной ЗТ, воспаления, CIN, аденокарциномы, плоскоклеточного РШМ. Беловатым может стать, например, атрофический эпителий, контуры которого будут расплывчатыми, а процесс побеления — слабым и кратковременным. Интенсивность побеления обычно прямо коррелирует со степенью тяжести процесса.
Нормальные сосуды при обработке уксусной кислотой, как правило, кратковременно исчезают, атипичные — не изменяются.
Кольпоскопическая картина
Признак появляется только после обработки 3-5% раствором уксусной кислоты и характеризуется выделением с той или иной скоростью участков белого цвета с четкими контурами на поверхности эпителия. Равномерное неинтенсивное побеление больших участков плоского и цилиндрического эпителия не следует относить к аномальным признакам.Главная кольпоскопическая характеристика этого признака в том, что чем интенсивнее белеет ткань после обработки уксусной кислотой и чем дольше сохраняет этот эффект, тем серьезнее и глубже поражение. Четкие контуры белого эпителия, быстро проявляющаяся реакция, ярко выраженная интенсивность цвета и способность длительно сохранять бело-серый цвет свидетельствуют о высокой вероятности атипии.
АБЭ может появиться и вне ЗТ на фоне неизмененного МПЭ, что больше характерно для ПВИ или очагового цервицита. В таком случае прогноз более благоприятный. Чаще АБЭ появляется в пределах ЗТ, где почти всегда имеется МЭ разной степени зрелости, по-разному реагируют.
Белый эпителий не следует путать с лейкоплакией (участком кератоза), белый цвет которой имеет другую природу.
Йоднегативная зона (ИНЗ)
Данный термин, в отличие от терминов «кератоз» или «лейкоплакия», характеризует изменение МПЭ, которое можно заметить только после нанесения раствора Люголя. ИНЗ представляет собой, как правило, кератинизированный эпителий, однако предсказать качество тканей под ороговевшим слоем кольпоскопически невозможно, поэтому большинство авторов считают необходимым производит придельную биопсию с этих участков. ИНЗ может соответствовать незрелой метаплазии, CIN, локальной атрофии МПЭ при низкой уровне эстрогенов. Мелкие очаги ИНЗ эпителия особой тревоги не вызывают.ИНЗ можно видеть невооруженным глазом, поэтому проба широко применяется для скрининговых программ в малообеспеченных регионах.
Кольпоскопическая картина
После пробы Шиллера можно видеть патологически измененный эпителий, не возвышающийся над поверхностью окружающих тканей, так называемый немой йоднегативный участок, который может принимать самые причудливые формы, внешне напоминая эпидермис. Причем этот участок может в одних случаях не реагировать на предварительную обработку раствором уксусной кислоты и до нанесения раствора Люголя быть неотличимым от нормального МПЭ, в других случаях (более неблагоприятных) быть ацетобелым. Йоднегативная зона с резкими краями и высокой контрастностью (1). Края слегка приподнимаются над поверхностью окружающего МПЭ (2). Гистологически: CIN II Следует обращать внимание на края и степень контрастности йоднегативного участка по сравнению с окружающим МПЭ. Если контуры нечеткие, а цвет нерезко отличается, частично прокрашивается, этот признак характеризует доброкачественный процесс.С.И. Роговская
Аномальные кольпоскопические картины. Особенности кольпоскопии
Особенности кольпоскопии при CIN и аденокарциноме
При CIN гистологические изменения эпителия проявляются кольпоскопически в виде наличия тех или иных вышеперечисленных аномальных признаков, причем степень выраженности признака обычно прямо коррелирует со степенью гистологической тяжести CIN.Следует помнить, что на передней губе ШМ CIN развивается в 2 раза чаще, чем на задней, у молодых женщин локализуется преимущественно на экзоцервиксе и в ЗТ, поэтому чаще визуализируется полностью (КС удовлетворительная), а у женщин после 40 лет — в нижней трети ЦК, что делает КС не всегда удовлетворительной.
Большую проблему представляет диагностика аденокарциномы (железистой карциномы) in situ или на ранних стадиях инвазии, чему предшествует эндоцервикальная или железистая дисплазия. Этот диагноз кольпоскопически выставляется крайне редко и до эпохи организованного скрининга встречался не часто.
В настоящее время, когда процедура ПЭЭ широко распространена как стандартное звено скрининговых программ, аденокарцинома in situ стала диагностироваться значительно чаще, при этом нередко она обнаруживается случайно, как сосуществующая плоскоклеточному интраэпителиальному поражению, особенно если локализуется в криптах ЗТ.
Кольпоскопическая картина
Все кольпоскопические признаки неоплазии изложены выше, причем они могут определяться как в пределах ЗТ, так и, реже, вне ее. В целом, при аденокарциноме имеются те же аномальные признаки, что и при плоскоклеточном поражении. АЗТ йоднегативная. Мозаика, пунктация, открытые железы. Гистологически: CIN III Некоторые авторы указывают, что кольпоскопически железистая гиперплазия или аденокарцинома in situ имеет два основных специфичных признака: гипертрофированные сосочки ЦЭ, которые в ответ на пробу с уксусной кислотой приобретают особенно белый цвет, контрастирующий с нормальным ЦЭ, иногда эта картина напоминает незрелую плоскоклеточную метаплазию. Аденокарцинома может иметь полиповидную поверхность, ее легко спутать с эктопией.Второй признак, на который следует обращать внимание, чтобы не упустить данное поражение, — это наличие расширенных открытых желез с обильным истечением жидкого прозрачного секрета из них. Чтобы диагноз был поставлен правильно гистологом, в биоптат должна войти вся измененная железа.
В цитологическом мазке при аденокарциноме in situ может иметь место вариабельность форм — от эндометриальных клеток до железистого дискариоза. Для определения таких клеток цитолог должен быть хорошо обучен, поскольку железистый дискариоз не столь очевиден, как плоскоклеточный дискариоз.
Вероятность получения железистых атипичных клеток в цитологическом мазке повышается при использовании цитобраншей.
С.И. Роговская
medbe.ru
Аномальные кольпоскопические картины. Пунктация, мозаика
Пунктация (П)
Пунктация, или, другими словами, точечность, соответствует старому термину «основа» и представляет собой одно из проявлений атипической васкуляризации эпителия. Термин «основа» (ground) ввел в практику кольпоскопии Гинзельман для обозначения участков эпителия с мелкой крапчатостью, появлявшихся после того, как он удалял тампоном тонкую лейкоплакию.Гистологически пунктация представляет собой зону эпителия с удлиненными стромальными папиллами (выростами), в каждой из которых имеется сосудистая петля, доходящая почти до поверхности, пенетрирующая эпителий.
Схематическое изображение патологической васкуляризации эпителия в виде пунктации: 1 — поверхность МПЭ с пунктацией; 2 — строма; 3 — прорастание стромальных папилл с сосудами внутри почти до поверхности эпителияКольпоскопическая картина
Определяются множественные красноватые точки на фоне белесоватых или желтоватых участков эпителия. Согласно классификации П подразделяется на нежную и грубую. Если точки мелкие, равномерно расположенные, одинаковые (нежная П), то, как правило, эта картина доброкачественная или соответствует легкой степени поражения. Рельефные, крупные, неравномерно расположенные, четко проявляющиеся после обработки уксусной кислотой точечные капилляры соответствуют выраженной степени поражения (грубая П). Схематическое изображение патологической васкуляризации эпителия в виде пунктации на поверхности эпителия: 1 — нежная пунктация; 2 — промежуточная пунктация; 3 — грубая пунктация Очень важно научиться правильно оценивать межкапиллярные расстояния. Если они небольшие и одинаковые (регулярная П), то это признак благоприятный. Если расстояния неравномерно увеличиваются (нерегулярная П), то это расценивается как неблагоприятный признак.При большом увеличении можно увидеть капиллярные петли. Иногда эти точки выступают в виде сосочков. Иногда в участке П большое увеличение позволяет рассмотреть штопорообразные сосуды, пронизывающие эпителий, что всегда должно быть основанием для биопсии.
Поверхность П по отношению к окружающей ткани визуально может быть вдавленной, при контакте может легко кровоточить. Проба Шиллера при CIN отрицательная. Она помогает также в дифференциальной диагностике с очаговым цервицитом (при цервиците проба Шиллера положительная). Иногда участки линейной нежной пунктации появляются после лечения ШМ физиохирургическими методами и характеризуют процесс репарации.
Мозаика (М)
Термин «мозаика» соответствует старому термину «поля». Гистологически это разветвленные в эпителии стромальные папиллы (выросты) с сосудами внутри. Практически мозаика представляет собой островки МЭ или атипического эпителия, окруженные сосудистыми линиями. При этом массивные тяжи плоского эпителия могут глубоко внедряться в подлежащую ткань. Схематическое изображение патологической васкуляризации эпителия в виде мозаики. Атипическая васкуляризация МПЭ в виде ветвящихся стромальных папилл с сосудами внутри Невооруженным глазом мозаика и пунктация обычно не видны.Кольпоскопическая картина
Картина мозаики до обработки раствором уксусной кислоты может быть очень неспецифичной и напоминать одну из васкуляризированных зон в ЗТ. Кольпоскопически мозаика представляет собой участки слизистой оболочки, разделенные на многоугольные или овальные желтовато-белые сегменты разного размера и формы, разграниченные непрерывными линиями красного цвета. Схематическое изображение патологической васкуляризации эпителия в виде мозаики на поверхности эпителия: 1 — нежная мозаика; 2 — промежуточная мозаика; 3 — грубая мозаика В практике КС чаще встречается нежная М. Она определяется на одном уровне с окружающими тканями и напоминает сетчатую мраморность, наиболее часто располагается по периферии зон трансформации. После обработки уксусной кислотой рисунок и границы М становятся более определенными в виде сети бледных красных линий. Аномальная М обычно йоднегативна. Йодпозитивной становится М, свойственная воспалению и папилломавирусной инфекции.Нежная М очень светлая, проявляется ненадолго, неинтенсивная, часто сопровождает процессы метаплазии. Если поля мозаики не слишком бросаются в глаза своей яркостью, контрастностью, т.е. не возвышаются над поверхностью влагалищного участка ШМ, имеют приблизительно одинаковые мелкие размеры, то это явление не вызывает особого беспокойства и не всегда требует биопсии.
Нерегулярная мозаика (1). Гистологически: CIN II Грубая М напоминает булыжную мостовую. Мозаичные области могут принимать различную форму, они могут быть квадратными, ромбическими или изломанными. Поля М при этом резко ацетобелые и долго сохраняют эту реакцию. Грубая М представляет собой островки различной величины и формы, имеет более выраженные борозды интенсивно красного цвета. После обработки раствором уксусной кислоты грубая М проявляется более резко в отличие от нежной М, изменяющейся в меньшей мере, и сохраняет свою яркость длительное время.Если же наблюдается вздутие, т.е. атипичные участки эпителия возвышаются над уровнем слизистой оболочки, то это состояние следует расценить как чрезвычайно подозрительное.
Нерегулярня грубая мозаика (гистологически CIN III) (1). Неровный рельеф напоминает булыжную мостовую (2) Как и при оценке пунктации, при изучении характера М следует обязательно обращать внимание на так называемую межкапиллярную дистанцию. Мелкие и одинаковые участки М (регулярная М) более прогностически благоприятны, чем более крупные и неодинаковые (нерегулярная М). Необходимо подчеркнуть, что при обычном кольпоскопическом обследовании при 10- и 15-кратном увеличении почти незаметна эта разница. Необходимо использовать большое увеличение. В таком случае также хорошо подходит зеленый фильтр. При большом увеличении под фильтром межкапиллярная дистанция становится более видима.Таким образом, ПиМ могут быть проявлением различных состояний: воспаления, быстро растущего метапластического эпителия, CIN, РШМ, рецидива этих состояний.
Если П и М не локализуются в ареале АБЭ, то маловероятно, что они отражают наличие CIN.
С.И. Роговская
medbe.ru
Критерии оценки тканей при кольпоскопии. Стык эпителиев
Стык эпителиев (удовлетворительность КС)
Стык представляет собой место соединения эпителиев разных типов (ЦЭ/МПЭ или ЦЭ/метапластический эпителий). В норме стык между цилиндрическим и многослойным плоским эпителиями находится в области наружного зева у женщин репродуктивного возраста, на экзоцервиксе — у молодых, внутри цервикального канала — у пожилых. Стык эпителиев в норме расположен у наружного зева (1) При патологических процессах характер стыка меняется. Он может сместиться внутрь в канал или на экзоцервикс. В некоторых ситуациях можно видеть место старого естественного стыка (обычно по расположению последней железы) и нового, между ЦЭ и новым, метапластическим или атипическим. Кольпоскопия неудовлетворительная (гистология - инвазивный рак) Если стык визуализируется четко, то в таком случае говорят, что КС удовлетворительная, если стык находится в глубине канала, КС неудовлетворительная.Размеры поражений и скорость их расширения в процессе наблюдения
При КС одним из критериев оценки является также размер аномального эпителия. Считается, что имеется прямая связь между размером поражения, скоростью его экспансии на ШМ и вероятностью инвазии. Чем больше участок аномального эпителия, тем хуже прогноз. Кроме этого, в процессе наблюдения также обращают внимание на скорость изменения размеров поражения. Быстрое увеличение размеров в процессе наблюдения пациентки обычно неблагоприятно.Оценка состояния желез
В кольпоскопической терминологии в отношении состояния цервикальных желез применяются два термина: открытые и закрытые железы. Как уже отмечалось, при метаплазии происходит перекрытие крипт цилиндрического эпителия (желез) плоским эпителием. Часть желез при этом остается открытыми, что кольпоскопически представляется в виде точечных колодцев с четкими контурами овальных отверстий, выделяющих слизь. Открытые железы в зоне трансформации на передней и задней губах шейки матки (1). Ороговевающая железа на 9 часах у наружного зева (2) Они называются открытыми железами (ОЖ). Если наружное отверстие оказывается закрытым, внутри железы начинает скапливаться секрет, растягивая железу, вызывая расширение сосудов, перифокальное воспаление, — возникают ретенционные или наботовы кисты или закрытые железы (ЗЖ). Закрытая железа (1) (наботова киста) с расширенными сосудами (2) Кольпоскопическая оценка характера желез представляется очень важным критерием. В процессе метаплазии псевдожелезы могут быть замешены незрелым и зрелым эпителием, тогда вокруг желез имеется плоский эпителий, не возвышающийся над поверхностью и не отличающийся от окружающих тканей, что характерно для нормы. При атипии вокруг отверстия образуется приподнимающийся ободок белого цвета (ороговевающая железа), который должен привлечь внимание врача, поскольку там чаще находят признаки эпителиальной дисплазии.Узкое плоское кольцо беловатого цвета вокруг устья железы с нечеткими контурами, как правило, характеризует доброкачественный характер.
С.И. Роговская
medbe.ru
Международная классификация кольпоскопических терминов одобренная в Рио де Жанейро…
Новое в кольпоскопии
Актуальность проблемы
Частота злокачественных поражений шейки матки во всем мире остается высокой. Доказано, что ведущим этиологическим фактором в генезе неоплазии шейки матки, а также ряда других органов, является вирус папилломы человека (ВПЧ). Поэтому своевременное выявление ВПЧ-ассоции-рованных заболеваний, а также предраковых поражений, которые могут быть адекватно излечены, имеет большое значение. Кольпоскопия – высокоинформативный, широко доступный и недорогой метод диагностики заболеваний шейки матки, влагалища, вульвы, который существенно повышает эффективность обследования женщин с гинекологической патологией.
Новое в кольпоскопии
Актуальность проблемы
Частота злокачественных поражений шейки матки во всем мире остается высокой. Доказано, что ведущим этиологическим фактором в генезе неоплазии шейки матки, а также ряда других органов, является вирус папилломы человека (ВПЧ). Поэтому своевременное выявление ВПЧ-ассоции-рованных заболеваний, а также предраковых поражений, которые могут быть адекватно излечены, имеет большое значение. Кольпоскопия – высокоинформативный, широко доступный и недорогой метод диагностики заболеваний шейки матки, влагалища, вульвы, который существенно повышает эффективность обследования женщин с гинекологической патологией.
Технология кольпоскопии
Расширенная кольпоскопия (РКС) — наиболее эффективная и распространенная методика – осмотр эпителия с применением различных эпителиальных и сосудистых тестов, при которых оценивается реакция тканей в ответ на обработку медикаментозными составами.Сегодня кольпоскопы претерпели значительные изменения в конструкции, что повышает качество кольпоскопии. Чтобы быть удобным при ежедневном использовании в практике, кольпоскоп должен быть надежен, иметь качественную оптику и мощный источник света, легко перемещаться по осям, без больших усилий врача. Прибор должен иметь градуированное трехкратное увеличения, при которых возможна более эффективная диагностика изменений в эпителии или в сосудах шейки матки, влагалища и вульвы. Оптимальными для практики по соотношению цена/качество являются кольпоскопы украинской компании Сканер, уже много лет успешно конкурирующие с дорогими западными аналогами. Кольпоскопы МК-200 и МК-300 с цифровой видеосистемой и программным обеспечением (производство Научно-инженерного центра «Сканер») зарегистрированы в России в 2006 году и нашли применение во многих клиниках РФ, Украины, Белорусии и Казахстана. Следует отметить, что данные приборы надежны и просты в эксплуатации. Штативы кольпоскопов продуманы до мелочей. Наличие пантографического рычага обеспечивает прекрасное наведение. Фрикционные ручки мягко фиксируют оптическую головку. Все приборы имеют высококачественную просветленную оптику, дающую адекватное по контрасту, разрешению, глубине цветопередачи изображение.Осветители кольпоскопов выполнены на основе сверхъярких светодиодов (LED-технологии), имеют неограниченный ресурс. Видеосистема кольпоскопов изготовлена в соответствии с последними достижениями цифровых технологий. Кольпоскоп МК-300 имеет одно увеличение 10Х и предназначен для рутинных осмотров. Кольпоскоп МК-200 рекомендуется для кабинетов патологии шейки. Изменение кратности увеличения 4, 6, 10, 16, 25 позволяют полностью решить любые диагностические задачи обзорной и расширенной кольпоскопии. Программное обеспечение видеосистемы кольпоскопов МК-200 и МК-300 разработано и оптимизировано для практики с использованием рекомендаций многих коль-поскопистов. Программа MEDVISOR имеет понятный и удобный интерфейс. Все приборы отличает высокая надежность механической, оптической и электронной частей. Это подтверждается опытом многочисленных российских врачей. В России данные приборы достаточно распространены. Трехлетний гарантийный срок коль-поскопов МК 200 и МК 300 демонстрирует уверенность производителя в надежности и качестве производимого им оборудования.Выбор кольпоскопов МК 200 и МК 300 обеспечивает лечебные учреждения качественным и современным медицинским оборудованием.
Терминология и классификация в кольпоскопии
Новая классификация, предложенная Номенклатурным комитетом Международной Федерации по кольпоскопии и цервикаль-ной патологии IFCPC, одобренная на 14 Всемирном конгрессе IFCPC в июле 2011 в Бразилии представляется авторам более удобной для практического врача, представлена в таблице.Как известно, кольпоскопическая картина зоны трансформации (ЗТ) зависит от степени замещения ЦЭ плоским и от характера метаплазии. Плоский метапластический эпителий ЗТ долгое время остается тонким, и поэтому участок на месте бывшей эктопии, уже покрытый ПЭ, долго выглядит красным, после обработки уксусной кислотой слегка белеет. Чем ниже степень зрелости эпителия, тем более неблагоприятно он выглядит при КС.Закрытые железы белесовато-желтоватого цвета полусферически выступают над окружающей тканью, на их поверхности выявляется равномерный сосудистый рисунок с радиально расположенными сосудами, идущими от периферии к центру. Кроме того, здесь часто можно наблюдать многочисленные разветвленные, похожие на дерево, сосуды.Так называемые открытые железы определяются в виде темных точечных отверстий различной величины. Из-за давления секрета при внимательном кольпоскопическом осмотре можно наблюдать выделение слизи через отверстия. Вокруг протоков часто наблюдается нежный светлый ободок МПЭ. Это признак нормы. Плотный валикообразный светлый ободок вокруг ОЖ расценивается как неблагоприятный признак атипии. При наличии сосудов в нормальной ЗТ под действием уксусной кислоты они сужаются и сокращаются, вся ЗТ становится равномерно бледной . Аномальные кольпоскопические картины включают в себя различные признаки, подозрительные в отношении интраэпители-альных неоплазий.Одним из важнейших критериев оценки кольпоскопической картины является наличие или отсутствие визуализации зоны стыка эпителиев (удовлетворительная\неудовлетворительная или адекватная/неадекватная кольпоскопическая картина). В новой номенклатуре предпочтение отдается разделению ЗТ на 3типа. По соотношению экзоцервикального и эн-доцервикального компонентов ЗТ принято разделять на 1, 2 и 3 типы, которые представлены на рис. 1.Ацетобелый эпителий (АБЭ) считается наиболее важным кольпоскопическим признаком. Этот признак является характерным для всех степеней CIN и позволяет заподозрить процесс на самых ранних стадиях развития, поскольку уязвимым для этой пробы является эпителий с определенными нарушениями в структуре клеток (увеличение и нарушение в структуре ядер, изменения ядерно-цитоплазматических взаимоотношений и т.д.). Интенсивность побеления обычно прямо коррелирует со степенью тяжести процесса. Нормальные сосуды при обработке уксусной кислотой, как правило, кратковременно исчезают, атипичные — не изменяются. Важен коль-поскопический признак наличия внутри менее выраженного аномального участка более грубого (внутренние края). Термин Йод-негативная зона (ЙНЗ) в отличие от терминов «кератоз» или «лейкоплакия» характеризует изменение МПЭ, которое можно заметить только после нанесения раствора Люголя. ЙНЗ представляет собой, как правило, кератинизирован-ный эпителий, однако предсказать качество тканей под ороговевшим слоем коль-поскопически невозможно, поэтому большинство авторов считают необходимым производить прицельную биопсию с этих участков.Пунктация (П) или, другими словами, точечность, соответствует старому термину «основа» и представляет собой одно из проявлений атипической васкуляризации эпителия. Гистологически пунктация представляет собой зону эпителия с удлиненными стромальными папиллами (выростами), в каждой из которых имеется сосудистая петля, доходящая почти до поверхности, пенетрирующая эпителий Мозаика (М) соответствует старому термину «поля». Гистологически это разветвленные в эпителии стромальные папиллы (выросты) с сосудами внутри. Практически М представляет собой островки МЭ или атипического эпителия, окруженные сосудистыми линиями. При этом массивные тяжи плоского эпителия могут глубоко внедряться в подлежащую ткань. Невооруженным глазом мозаика и пунктация обычно не видны.Атипия сосудов проявляется в виде хаотически расположенных не анастомозирую-щих сосудов причудливой формы. Они могут быть сильно извитыми или резко обрывающимися, иметь штопорообразную или шпилькообразную форму, иногда вид запятых или петель. После обработки раствором уксусной кислоты сокращения атипических сосудов не происходит из-за отсутствия в них нормального мышечного слоя. Отсутствие такой реакции — важный признак атипии.Иногда инвазивный рак может быть клинически очевиден и без проведения КС, представляя собой значительные топографические изменения, когда уже можно применить термин «распадающаяся опухоль». Клинические формы рака легко диагностируются при обычном гинекологическом исследовании невооруженным глазом и пальпации. Экзофитная опухоль или кратерообразная язва с некротическим налетом хорошо видны на фоне резко деформированной и гипертрофированной шейки деревянной плотности. Обычно развитая раковая опухоль лучше просматривается при макроскопическом обследовании. Клиническая картина начальных форм рака неспецифична.При кольпоскопии можно определить еще целый ряд других доброкачественных образований: эрозии, полипы, кондиломы, эндометриоз и тп.
С.И. Роговская, Н.М. Подзолкова,Г.Н.Минкина, Л.И. Короленкова,Е.С. АкоповаГОУ ДПО РМАПО, МГСМУРОНЦ им. Блохина
История кольпоскопии
Первый кольпоскоп был создан в 1925 г. Гансом Гинзельманом (Гамбург). Обследование с помощью кольпоскопа помогает практикующему врачу в раннем распознавании рака влагалищной части шейки матки. Кольпоскопия незаменима при ранней диагностике рака шейки матки и установлении его начальных стадий. Кольпоскопия помогает также в дифференциальной диагностике доброкачественных изменений в области шейки матки, влагалища и вульвы. Самые незначительные дефекты ткани, например небольшие эрозии, крошечные опухоли и микрокровоизлияния в области шейки матки, влагалища и вульвы, можно диагностиро-вать лишь с помощью специального оптического прибора. В связи с этим кольпо-скопия стала незаменимым методом клинического исследования в практике гинекологов.В справочнике по гинекологии (Ваайт, Штё-кель, 1930) Гинзельман впервые подчеркнул клиническое значение своего первого кольпоскопа. Он написал: "При дифференциальной диагностике изменений эпителия для определения раковой опухоли оказалось необходимым более интенсивное освещение и увеличение при бинокулярном рассмотрении". Гинзельман использовал для этого препарационную лупу Лейца, закрепив ее на твердом штативе. При установке объектива на расстояние 14 см и при 10-кратном увеличении оказалось возможным рассмотреть влагалищную часть шейки матки, не захватывая ее крючком и даже не касаясь, таким образом, не причиняя пациентке неудобств. Гинзельман усовершенствовал свой первый кольпоскоп для проведения научных исследований и для практического применения. Появилась возможность рассматривать влагалищную часть шейки матки при более сильном увеличении и интенсивном освещении. В многочисленных публикациях Гинзель-ман подчеркивал, что кольпоскопия позволяет проводить дифференциальную диагностику раковых опухолей и иных изменений эпителия живой ткани, что без кольпоскопа невозможно. Гинзельман неоднократно бывал в Южной Америке, где его прибор нашел гораздо большее признание, чем в Германии. В Бразилии, Аргентине и Колумбии были образованы общества по диагностике патологии шейки матки и кольпоскопии.В США развитие кольпоскопии началось после образования общества в 1963 г. С тех пор кольпоскопия получила широкое развитие. По всей стране проводятся многочисленные семинары и курсы повышения квалификации.В нашей стране наибольший вклад в развитие этого направления внесли В.Ф. Савинова, Э.А. Тарнаускас, Е.М.Кленицкая , Л.Н.Василевский , М.Л. Винокур и др. Данный метод диагностики можно назвать ведущим в профилактике злокачественных заболеваний нижних отделов половых путей.
В Пензенском кардиоцентре удалили гигантскую лейомиому
Сотрудники Федерального центра сердечно-сосудистой хирургии в Пензе совместно с хирургами областного онкодиспансе-ра удалили пациентке гигантскую опухоль. Новообразование, развившееся из гладкой мускулатуры матки, достигало в длину 40 см и проникало в сердце, сообщает ГТРК Пенза.50-летняя Наталья Аксенова обратилась в Пензенский кардиоцентр с жалобами на аритмию. Как выяснилось, причиной недомогания была гигантская опухоль – внематочная лейомиома. С учетом специфики заболевания, специалисты кардиоцентра решили проводить операцию совместно с коллегами из Пензенского областного онкологического диспансера.Операцию, которая продолжалась более восьми часов, одновременно проводили две бригады хирургов. Как пояснил заместитель главного врача по хирургии Пензенского кардиоцентра Евгений Россейкин, опухоль удаляли с двух доступов, при этом пациентка была подключена к имеющемуся в кардиоцентре аппарату искусственного кровообращения.Удаленная опухоль является доброкачественной, поэтому пациентка выйдет из кардиоцентра практически здоровым человеком. Женщина рассчитывает выписаться из больницы до свадьбы сына.В Пензенском кардиоцентре рассчитывают, что сотрудничество с онкологами будет развиваться. Это позволит расширить практику сложнейших операций с участием хирургов различных специальностей.
www.medscan.su
Аномальные кольпоскопические картины. Атипические сосуды, зоны трансформации
Атипические сосуды
При пролиферации эпителия количество субэпителиальных сосудов увеличивается. При бурном росте эпителия кровоснабжение изменяется, возникает так называемая адаптивная пролиферация сосудов, сосудистая атипия. Большинство авторов отмечают, что сосудистая атипия является гораздо более подозрительным признаком малигнизации, чем участки ороговевшего эпителия. Злокачественные процессы, как правило, сопровождаются пролиферацией кровеносных сосудов и изменением их структуры. Атипия сосудов нередко выявляется лишь при КС.Не следут также забывать, что некоторая сосудистая атипия может сопутствовать воспалению, состоянию после лучевой терапии, системным заболеваниям.
Кольпоскопическая картина
Начинать осмотр сосудов следует при малом увеличении, затем обязательно использовать большое (как правило, 30-кратное) и зеленый фильтр. При использовании цветных фильтров возможна более по ценная оценка характера ветвления сосудов. Схематическое изображение нормальной и патологической васкуляризации эпителия в виде атипических сосудов на поверхности эпителия: 1 — нормальная васкуляризация эпителия; 2 — штопор; 3 — запятая; 4 — трудноописываемая форма; 5 — шпилька Атипия сосудов проявляется в виде хаотически расположенных анастомозирующих сосудов причудливой формы. Они могут быть сильно извитыми или резко обрывающимися, иметь штопорообразную или шпилькообразную форму, иногда вид запятых, петель. В области особо измененного эпителия встречаются грубые, утолщенные, резко расширяющиеся на отдельных участках, коротко обрубленные сосуды, напоминающие спиленное дерево.После обработки раствором уксусной кислоты сокращения атипических сосудов не происходит из-за отсутствия в них нормального мышечного слоя. Отсутствие такой реакции — важный признак атипии.
Оценка состояния сосудов не бывает простой даже для опытного кольпоскописта. Дифференциальная диагностика атипичных сосудов при раке чрезвычайно затруднена. Если при кольпоскопическом осмотре появилось подозрение, необходима биопсия из области атипических сосудов, гистологическая оценка необходима даже в случае отрицательного результата цитологического анализа, когда не выявлена атипия. Следует помнить, что и гистологи могут ошибаться, и в биоптат не всегда попадает максимально измененная ткань. Иногда может быть необходима и повторная биопсия с участка атипичных сосудов.
Атипическая зона трансформации (АЗТ)
Этого термина нет в современной кольпоскопической классификации, с чем можно и не согласиться. Практика показывает, что наши зарубежные коллеги также используют термин АЗТ, поскольку он отражает конкретную кольпоскопическую патологию, которая в практике кольпоскописта встречается часто. АЗТ предполагает наличие ЗТ как основного компонента, на которой имеются различные сочетания таких признаков, как атипические сосуды, ороговевшие железы, ацетобелый эпителий, мозаика, пунктация, йоднегативные зоны.Эти признаки свидетельствуют о том, что эпителий претерпевает значительные изменения, которые в свою очередь свидетельствуют о возможной неоплазии. В зависимости от степени тяжести процесса АЗТ может быть пограничной с нормальной и носить характер низкой атипии (НАЗТ) или быть высокоатипичной (ВАЗТ).
В англоязычной литературе используется термин «аномальная ЗТ» (abnormal TZ).
Существущая концепция, согласно которой CIN (цервикальная интраэпителиальная неоплазия) всегда развивается в участках ЗТ в провесе метаплазии, не объясняет то, что типичные признаки трансформации (открытые железы и закрытые железы) могут отсутствовать в участках мозаики и пунктации, а появление очагов кератоза вероятно фоне нормального МПЭ.
Доказано также, что ВПЧ могут оказывать поввреждающее действие на естественный МПЭ вне ЗТ; при этом изменения в эпителии кольпоскопически проявляются в виде участков АБЭ, МиП, т.е. аномальные признаки могут определяться как в пределах ЗТ так и вне ее, что делает понятие АЗТ приемлемым для практики. термин весьма удобен в клинической практике, и многие авторы от не отказались.
В то же время многие исследователи в настоящее время считают, что классическую картину ацетобелого эпителия, кератоза, пунктации, мозаики целесообразнее определять и выносить в кольпоскопического заключение в виде отдельных признаков как самостоятельный диагноз.
Врожденная зона трансформации (ВЗТ)
Кольпоскопические признаки ВЗТ разнообразны.Участи пациентов при КС признаков аномального образования нет, только при пробе Шиллера появляется нерезкий йоднегатив, иногда распространяющийся на своды влагалища. У другой части женщин этот участок может быть слегка ацетобелым. Иногда ВЗТ содержит нежную мозаику или тонкокалиброванные сосуды по всей поверхности.
Врожденная зона трансформации, покрытая плоским эпителием, не окрашивается раствором Люголя Биопсия обязательна. Гистологическое заключение в большинстве случаев — паракератоз, акантоз. Потенциал озлокачествления ВЗТ считается низким, и лечения не требуется. Хотя другие авторы приводят случаи сочетания ВЗТ с CIN. Этот признак, на наш взгляд, более целесообразно отнести к аномальным картинам.С.И. Роговская
medbe.ru
